A ADSE tem estado, nos últimos anos, no centro de vários debates. De sistema diabolizado por servir apenas alguns funcionários públicos e contar, até agora, com dinheiro também do Estado a garante do interesse dos grupos privados de saúde, vários foram os argumentos esgrimidos contra o subsistema. Por outro lado, quem lhe sublinhava as virtudes falava na sua importância como benefício com o qual se podia acenar aos trabalhadores do sector público, na sua eficiência e no dinheiro que o Serviço Nacional de Saúde poupava com os doentes que optavam pelos cuidados de saúde privados. Com o memorando de entendimento assinado com a troika ficou assente que, independentemente do destino a dar-lhe, a decisão teria de passar sempre por a ADSE contar apenas com dinheiro dos seus beneficiários.

Foi esta a linha seguida pelo Governo, que decidiu aumentar os descontos dos trabalhadores para este sistema para os 3,5% já em Março, quando em 2013 a verba estava nos 2,5%. A entidade patronal continua a descontar 1,25% a título excepcional neste ano, e metade desta percentagem vai reverter para o Ministério das Finanças. No memorando da troika, o objectivo era tornar o sistema totalmente dependente dos descontos dos beneficiários em 2016, mas com o chumbo por parte do Tribunal Constitucional da convergência das pensões, o Governo decidiu antecipar a meta para poder retirar mais rapidamente as verbas públicas.

O secretário de Estado da Saúde, Manuel Teixeira, garantiu ao PÚBLICO que acabar com a ADSE (Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública) nunca esteve em cima da mesa, reconhecendo, por exemplo, que “isso resultaria, a curto prazo, no aumento das listas de espera do SNS”. Uma ideia que é, aliás, corroborada por vários especialistas ouvidos pelo PÚBLICO.

Do lado da tutela, Manuel Teixeira entende que num cenário de fim da ADSE o Serviço Nacional de Saúde (SNS) poderia “manter na sua esfera parte ou a totalidade dessas convenções ou acordos”. Mas não nega que esse não é o plano, até porque se quer “preservar algumas virtualidades” do subsistema, ainda que sem dar continuidade à dupla cobertura que existia. “A vantagem da ADSE é constituir-se como um ‘germe’ de seguro público de saúde, garantindo liberdade de escolha ao beneficiário relativamente ao prestador de cuidados de saúde”, aponta Manuel Teixeira, que assegura que o actual orçamento é suficiente para as necessidades dos mais de 1,3 milhões de beneficiários.

Além disso, entende que “o sistema de saúde português está assente na lógica da complementaridade entre o SNS, público, e os sectores social e privado”, sublinhando que isso gera uma dinâmica de concorrência. Sobre a ADSE o governante diz ainda que funciona como “um seguro solidário de baixo custo para os beneficiários que [pode ser comparado] muito favoravelmente com os seguros privados”, pelo que não acredita que as pessoas desistam em massa. O próprio ministro da Saúde, Paulo Macedo, já tinha dito recentemente numa reunião da Comissão parlamentar de Saúde que a ADSE é o “melhor seguro do mercado”, por não prejudicar os mais velhos e os mais doentes, sendo extensível pelo mesmo valor aos filhos.

Questionado sobre o que acontecerá, no futuro, se o orçamento da ADSE não for suficiente, Manuel Teixeira reforça que “não deverá apresentar défices”, sublinhando que, caso as verbas não sejam suficientes, “as responsabilidades devem ser alinhadas” com as contribuições e “adequada a carteira de serviços” – ainda que “mantendo a lógica de solidariedade”, já que os descontos são feitos de acordo com o vencimento.

Para o médico e gestor Adalberto Campos Fernandes, “a questão da existência da ADSE deixa de fazer sentido no momento em que esta já se autofinancia". "O que não fazia sentido era o Estado patrocinar através do seu dinheiro dois tipos de acesso, proporcionando que uma população tivesse uma dupla cobertura.” O também professor da Escola Nacional de Saúde Pública considera que a opção pelo fim seria “insensível e irresponsável”, já que “as pessoas vêem a ADSE como um benefício perante a desvalorização do SNS e haveria mais um sentimento de perda”. Quanto aos privados, Campos Fernandes contrapõe que “dizem não precisar da ADSE, mas não abdicam dela”.

O economista da Universidade do Porto Álvaro Almeida observa que “o facto de [alguém] desistir da ADSE ser uma decisão irrevogável é o factor que faz com que as pessoas não saiam” perante o permanente “cenário de incerteza”. Nos últimos dois anos foram pouco mais de 700 pessoas a sair. Álvaro Almeida foca as vantagens: “É preciso lembrar que se a ADSE acabasse os encargos do SNS subiriam entre 5% e 10%, o que corresponderia a mais 300 ou 400 milhões de euros. Os centros de saúde e hospitais [entrariam em colapso], até porque a ADSE é mais eficiente por pagar preços mais baixos e ter de ser o prestador a adaptar-se.”

Uma ideia de que o antigo ministro da Saúde António Correia de Campos discorda. Apesar de defender a manutenção do subsistema, desde que auto-sustentável, entende que sempre lhe faltou uma verdadeira gestão da saúde. “A ADSE limita-se a pagar o que convenciona e não trata da saúde da população a seu cargo, nem faz uma verdadeira prevenção da doença. É um sistema fracturado entre intervenções que se ignoram umas às outras, de tal forma que a primeira consulta é paga ao mesmo preço que a décima”, exemplifica. E contrapõe que os doentes da ADSE só ficam mais baratos por não se contar com a assistência que o SNS lhes continua a prestar. Sobre a má gestão diz que os “casos de fraude noticiados são só a ponta do icebergue”, uma situação que espera que melhore com a passagem da ADSE do Ministério das Finanças para o Ministério da Saúde até ao final do ano. “Eu tentei isso e nunca consegui, porque a ADSE sempre serviu como um mecanismo negocial de salários na função pública com os sindicatos”, reconhece.

Contas semelhantes às de Álvaro Almeida são feitas pela presidente do grupo Espírito Santo Saúde, Isabel Vaz, que, ao contrário de Correia de Campos, diz que o sistema “ajuda a manter as pessoas saudáveis com menores custos”, ainda que admita que é “uma população especial”, diferente da totalidade do SNS. Isabel Vaz nega que a ADSE sirva para aguentar o mercado privado e não acredita que fosse sequer possível pensar no seu fim sem repensar todo o financiamento da saúde – uma reforma que diz que o ministro da Saúde não está a fazer.

A gestora destaca ainda que o sistema é também atractivo para alguns clínicos que trabalham no privado, já que a ADSE não exclui as patologias mais graves e os médicos podem assim ver casos mais complexos do que os que chegam pelos seguros. “A ADSE é o único seguro que segue a lógica dos impostos e em que há uma redistribuição dos mais ricos para os mais pobres e dos mais saudáveis para os mais doentes”, alerta.

José Mendes Ribeiro, economista e coordenador do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, avisa que os descontos dos beneficiários não deveriam ultrapassar os 2,5%, defendendo que “o Estado deveria assumir uma componente do que é prestado a estas pessoas, que também pagam os seus impostos”. Mendes Ribeiro afirma que da despesa global da ADSE, que se ficou pelos 457 milhões de euros em 2012, é necessário descontar os cuidados e medicamentos que o SNS teria de prestar de todas as formas, considerando que, retirada essa verba, sem contar com internamentos no sector público, “a despesa da ADSE seria de 170 milhões de euros, não muito diferente das contribuições só da entidade patronal”.

Num estudo publicado em Janeiro, o economista Eugénio Rosa, apesar de defender o interesse da ADSE para o negócio dos privados, faz uma análise que demonstra que dividindo a contribuição pública anual pelos utilizadores dá só 102 euros por cada, o que mostra que “a maior parte da despesa é paga pelos próprios beneficiários”, o que poupa dinheiro ao Estado. O economista diz que se multiplicarmos os poucos mais de 700 euros anuais a que cada cidadão teria direito no SNS, por via dos seus impostos, o Estado teria de transferir mais de 950 milhões para a ADSE (um valor muito acima dos actuais 136 milhões).

Estas contas não são, porém, lineares para Pedro Pita Barros. O economista e professor da Universidade Nova de Lisboa diz que, como na despesa da ADSE não entram os custos que os seus beneficiários têm no SNS, não se podem comparar os dois sistemas e lembra que “a ADSE tinha uma população regra geral mais saudável, mais educada e com maior rendimento que a população coberta apenas pelo SNS”, o que também contribui para os resultados.

Perante um cenário de fim ou degradação, o economista antecipa vários caminhos: “Se a ADSE terminar, a procura de cuidados de saúde que é coberta irá dividir-se em três grupos: procura que deixa de se verificar por redução de facilidade de acesso (e que não era provavelmente toda necessária); procura que se vai continuar a dirigir ao sector privado (em regime de pagamento directo ou cobertura por seguro), e procura que se vai dirigir aos prestadores do SNS.” Para a última hipótese, Pita Barros diz que “nada impede que o SNS contrate no sector privado a prestação que necessitar, mesmo que seja por um período de ajustamento”.