Opinião

Pensar o futuro do Sistema de Saúde: menos instituições e mais eficiência

Neste momento, o Serviço Nacional de Saúde pode ser comparado ao Palácio da Pena: monumento nacional, resultante de um processo de acrescentos sucessivos de novas alas, camadas e estilos. Mas, do ponto de vista prático, desadequado para fins de habitação.

Ao longo das últimas quatro décadas, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem evoluído de maneira muito significativa, alargando o seu âmbito e capacidade com vista a dar resposta às novas necessidades dos cidadãos.

No entanto, paralelamente a essa capacidade assistencial crescente, na administração central multiplicaram-se as Instituições, Agências, Direções-Gerais, Institutos e Administrações. Neste momento, o Serviço Nacional de Saúde pode ser comparado ao Palácio da Pena: monumento nacional, resultante de um processo de acrescentos sucessivos de novas alas, camadas e estilos. Mas, do ponto de vista prático, desadequado para fins de habitação.

Estes fenómenos de complexificação das instituições antigas não são exclusivos a Portugal. Prova disso é o facto de “a necessidade urgente de simplificação drástica do sistema” ter sido identificada enquanto prioritária no plano de reforma do Serviço Nacional de Saúde Inglês: “Better health and care for all: A 10-point plan for the 2020s”.

Nós, por cá, também temos estado ocupados a discutir o futuro do nosso SNS. No entanto, todos parecem querer fazê-lo com base num rendilhado de instituições (muitas vezes arcaicas) do passado. Diz a teoria da inovação que dificilmente se resolverão os problemas de amanhã com as instituições e a cultura de ontem. Talvez esteja na altura de repensar a estrutura do Sistema de Saúde português ou então, pelo menos, questioná-la. 

"O poder de questionar é a base de todo o progresso humano.” 
Indira Gandhi

Atualmente, o nosso Sistema de Saúde está organizado em instituições centrais (que governam e regulam o sector público, privado e social), instituições intermédias (Administrações Regionais de Saúde), que fazem a ponte entre os órgãos de gestão central, e entidades prestadoras de cuidados de saúde às populações.

Olhando as instituições centrais, salta imediatamente à vista o facto de existirem duas entidades verticais (Direção-Geral da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge – INSA) com missões sobreponíveis: “Promover ganhos em saúde através da Saúde Pública.” A Direção-Geral da Saúde "regulamenta, orienta e coordena as atividades de promoção da saúde e prevenção da doença", enquanto o Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge "contribui para ganhos em saúde pública através de atividades de investigação e desenvolvimento tecnológico, observação da saúde e vigilância epidemiológica". Na era das políticas baseadas na evidência é oportuno questionar se fará sequer sentido ver estas duas áreas de actuação, ciência e política de saúde, como distintas. Em vez de duas organizações verticais e independentes a actuar no mesmo ramo, porque não apenas uma, com mais massa crítica e músculo, como é o exemplo do prestigiado Public Health England?

Por seu lado, a área das Drogas e Comportamentos Aditivos também alterou o seu contexto ao longo das últimas décadas. De tanto que se apregoam os sucessos das políticas de combate às drogas em Portugal, qualquer leigo poderá pensar que esse já não é um problema da actualidade. No entanto, falando especificamente da área do Álcool, evoluímos de uma realidade feita de dependências profundas para uma condição actual em que o consumo de bebidas alcoólicas, mais do que dependência profunda e incapacitante, é um factor de risco continuado para o desenvolvimento das doenças crónicas a médio e longo prazo. O seu perfil não é pois muito diferente do tabagismo, sedentarismo ou alimentação desadequada. E se assim é, faz sentido averiguar, com honestidade, a necessidade de o combate ao álcool continuar a ser uma área tratada “à parte” das anteriores? 

Faz sentido olhar também a área da regulação/fiscalização das atividades na área da saúde. O Infarmed fiscaliza as farmácias e sector do medicamento, a Inspeção Geral das Atividades em Saúde policia hospitais e serviços públicos e a Entidade Reguladora da Saúde licencia todos os prestadores de cuidados de saúde públicos, privados e sociais apenas excluindo as farmácias. Num país com apenas dez milhões de habitantes, precisamos mesmo de ter tantas “polícias” do sector da saúde? Porque não adotar um modelo mais completo e integrado que fiscaliza tanto medicamentos, como intervenções, no setor público, social e privado?

Uma visão superficial e populista destas matérias usaria a extinção de alguns cargos de direção, motoristas e secretárias pessoais que decorreriam de alguma processos de fusão e reorganização das estruturas enquanto argumento galvanizador da mudança. No entanto, ainda que pertinentes por princípio, essas alterações teriam um impacto residual no orçamento do SNS. Os grandes ganhos adviriam do aumento da velocidade de decisão e da massa crítica das entidades públicas da saúde. Paralelamente à optimização dos recursos existentes e eliminação de serviços redundantes, seria possível construir equipas mais completas, capazes e com maior capacidade de resposta. 

A oportunidade de modernizar o Sistema de Saúde português não se fica pela administração central. Olhemos também o contexto atual das entidades prestadoras de serviços de saúde. Existem modelos organizacionais para todos os gostos: Hospitais Empresa Pública, Hospitais geridos em regime Parceria Público-Privado, Centros Hospitalares, Agrupamentos de Centros de Saúde e até Unidades Locais de Saúde que concentram Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares na alçada de um só conselho de administração.

De facto, esta assimetria organizacional é, por si só, um obstáculo à integração de cuidados. Dificuldades de articulação entre Centros de Saúde e Hospitais não são novidade e, no final de contas, quem fica completamente perdido no sistema são os doentes. Do ponto de vista da gestão, não há melhor forma de garantir uma melhor articulação entre dois serviços do que colocá-los, lado a lado, sob a alçada do mesmo orçamento e liderança. O modelo das Unidades Locais de Saúde apresenta, portanto, um enorme potencial. Da parte dos atuais diretores dos Cuidados de Saúde primários ouvir-se-ão argumentos múltiplos contra este modelo, que são, na verdade, motivados pelo medo de serem “engolidos” pelos seus colegas hospitalares. Dos administradores hospitalares não se farão ouvir tantos obstáculos, pois estão seguros (erradamente) de que o hospitalocentrismo sempre prevalecerá. 

Num SNS organizado unicamente em Unidades Locais de Saúde com maior envergadura e autonomia de gestão, articuladas entre si num regime tipo “holding”, as Administrações Regionais de Saúde, tão criticadas, tornar-se-iam obsoletas e até desnecessárias.

Nesse Portugal, seria possível sentar numa mesa de reuniões todos os elementos chave da gestão do SNS. Hoje em dia, tal tarefa não é possível sequer num auditório. A poupança gerada por decisões mais rápidas e alocação mais eficiente dos recursos existentes nas instituições públicas permitira, certamente, continuar a investir naqueles que têm de ser sempre a prioridade do SNS: os doentes.

O autor escreve segundo o novo Acordo Ortográfico