Opinião

A estratégia anti-SNS. Gestão privada de serviços públicos de saúde

As políticas públicas têm enquadramento constitucional, estão sujeitas ao voto e são da responsabilidade do Estado e dos seus governantes. Os interesses e negócios privados são da responsabilidade dos seus acionistas. É por estas escolhas que se avalia a integridade dos políticos que gerem o País.

Na Europa, depois da II Guerra Mundial, terminada em 1945, assistimos à consolidação do Estado Social e à criação do Estado-Providência, enquanto em Portugal o Estado fascista mantinha o modelo corporativo, com o consequente atraso social e económico. Segundo muitos autores, o fim do “Estado centralizado” inicia-se com a crise petrolífera de 1973 e os conceitos de monetarismo e as doutrinas neoliberais de Friedrich Hayek e Milton Friedman assumem relevo com os governos de Margaret Thatcher no Reino Unido (1979) e Ronald Reagan nos EUA (1981).

Não obstante a grande concessão de construção e exploração do Túnel da Mancha, em 1986, são pontuais as parcerias estabelecidas nos Estados Unidos e na Europa durante a década de 1980. Em 1992 são estabelecidas pelo governo de John Major, no Reino Unido, as regras para as Private Finance Initiative (PFI), com relevância para a saúde, transportes, defesa e educação, prosseguidas em 1997 pelo New Labour de Tony Blair. Na Europa Continental a adesão às Parcerias Público-Privadas (PPP) é heterogénea e mais lenta do que no Reino Unido, mas alarga-se à Itália, Espanha e França, com fraca adesão nos países germânicos e escandinavos, bem como na Holanda, apesar das suas experiências pioneiras. Portugal é um dos países que anuncia a sua utilização em maior extensão.

A revolução iniciada a 25 de abril de 1974 gerou medidas políticas em contracorrente com o neoliberalismo em desenvolvimento na Europa, consubstanciadas nas nacionalizações dos setores fundamentais da economia, incluindo a banca e, na área social, no estabelecimento dos direitos constitucionais à Segurança Social, à Educação, à Cultura e à Saúde, esta com a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Neste contexto, os sectores nacionalizados em Portugal tiveram vida curta porque foram privatizados ou levados à falência.

O mesmo destino não teve o SNS, apesar dos ataques sistemáticos a que foi sujeito. Com a revisão constitucional de 1989, pela mão do PS, a gratuitidade passou a tendencial, sendo então aberta a porta à introdução das taxas moderadoras. Mas o primeiro golpe de grande relevo foi dado pela Lei de Bases da Saúde 48/90, de 24 de agosto, aprovada pelo PSD e CDS, que veio permitir a gestão privada de serviços públicos de saúde. Logo na Base I, refere-se que “Os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos”. As Bases II e IV explicitam melhor a opção privada, referindo que “É apoiado o desenvolvimento do sector privado da saúde... em concorrência com o sector público” e “...o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados...”.

Posteriormente, em aprofundamento das privatizações e pela mão do PSD, é alterada a Lei de Bases e aprovada a Lei 29/2002, que cria os hospitais Sociedades Anónimas (SA) e altera o regime jurídico de nomeação do trabalho público para a contratação individual. Deste modo, foram destruídos os pilares do SNS, nunca repostos pelo PS, que se limitou, mais tarde, a transformar as SA em Entidades Públicas Empresariais (EPE) e a incluir os restantes hospitais neste modelo. As carreiras profissionais ficaram seriamente comprometidas e a componente trabalho desvalorizada.

Neste contexto de entrega de atividades públicas ao sector privado, dá-se no cavaquismo o abandono da construção hospitalar com projeto, financiamento e exploração públicos. Optou-se então pela chamada construção “chave na mão“, que mais não é do que a entrega do projeto e da construção a um empreiteiro apenas com base num programa. Nesta modalidade são construídos 12 hospitais, com 3700 camas, datando de 1987 o primeiro concurso, do Hospital Amadora-Sintra, e de 2005 a última inauguração, do Hospital de Santiago do Cacém.

Esta metodologia, adotada com o objetivo de reduzir custos e prazos, teve derrapagens nos custos da ordem de 20% a 30%, sendo os prazos raramente cumpridos. Nos hospitais de Matosinhos e de Leiria os aumentos de custos foram superiores a 100% e os atrasos muito significativos. Mais chocante foi o processo do Hospital Amadora-Sintra, adjudicado em 1989 por 7,9 milhões de contos, com o prazo de execução de três anos e quatro meses, que foi concluído no final de 1994, com o custo total de 20 milhões de contos e mais de um ano de atraso. Este hospital iniciou a atividade em 1995, em regime público, logo privatizado através do Concurso Público 8/94, em que participaram a empresa Cross e um consórcio liderado pelo grupo Mello (sendo aquela posteriormente adquirida por este depois de ter prestado o serviço de concorrente). A gestão do hospital foi privatizada e entregue ao grupo Mello, por 7.808.567 contos/ano, apesar de o orçamento público previsto ser de 7.078.000. Com a privatização da gestão deste hospital e a sua construção com projeto incluído, apesar dos elevados custos e da opacidade dos processos, estava dado o primeiro passo para o projeto político das Parcerias Público-Privadas (PPP), o estádio mais elevado da privatização de serviços de saúde, em que o Estado entrega a um grupo privado o projeto, a construção, o financiamento e, eventualmente, a exploração clínica.

O XIV Governo Constitucional, do PS, anuncia a 1.ª vaga de Parcerias Público-Privadas em julho de 2001. Esta opção é confirmada em maio de 2002 pelo Governo seguinte, liderado por Durão Barroso, e inclui os hospitais de Loures, Cascais, Braga, Vila Franca de Xira e Sintra. Estas parcerias previam a amortização dos investimentos e a concessão da gestão das infraestruturas por um prazo de 30 anos e da gestão clínica pelo prazo de dez anos. É uma iniciativa sem precedentes na Europa, irresponsável e aventureira, já que o modelo inglês apenas incluía as infraestruturas, mantendo a gestão pública.

Face à experiência negativa de seis anos de gestão privada no Amadora-Sintra e à enorme contestação pública das PPP, é anunciada em 2002 a 2.ª vaga de Parcerias Público-Privadas, agora sem gestão clínica, para os hospitais do Algarve, de Évora, da Guarda, da Póvoa de Varzim e de Vila Nova de Gaia. Mais tarde, em 2005, foi incluído o Hospital de Todos os Santos (Oriental de Lisboa).

Importa salientar que em 2001, sendo António Guterres primeiro-ministro, pelo despacho de n.º 20821/2001, publicado em DR n.º 231 de 4/10/2001, foi exonerado o diretor-geral da Direção-Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde (DGIES), sendo este organismo extinto e as respetivas Direções Regionais integradas nas Administrações Regionais de Saúde (ARS). Depois de vários anos sem renovação dos quadros técnicos, a grande maioria dos seus profissionais reformou-se, desaparecendo o único organismo público português com conhecimento, competência e capacidade em construção hospitalar.

Só passados quase dez anos, em 23 de fevereiro de 2010, foi inaugurado o primeiro hospital em regime de PPP, o de Cascais. A este seguiram-se o de Braga, em 13 de maio de 2013, o de Loures, em 10 de março de 2012, e o de Vila Franca, em 22 de maio de 2013. O processo do hospital de Sintra foi entregue à Câmara de Sintra, com projeto que, escandalosamente, não contempla camas de internamento, em atropelo à previsão de 320 camas constante do Plano Diretor Regional. A propósito, importa referir que se encontra em fase de acabamento o hospital privado Cuf-Sintra, este com internamento.

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Todos estes hospitais são de 1.ª vaga com gestão clínica incluída, somando no total e atualmente 1683 camas.

Quanto aos hospitais da 2.ª vaga, têm sido sucessivamente anunciados pelos governantes, para engano dos portugueses. O Hospital Oriental de Lisboa, cujo início de atividade esteve previsto e foi anunciado para 2012, 2016, 2019 e 2021, está agora previsto para 2023 (OE 2019), depois de concluído o concurso para apresentação de propostas e com assinatura de contrato prevista e anunciada para 2018. É legítimo supor que foi mais um anúncio em vão.

O novo hospital de Évora, cujo projeto foi iniciado em 2010, com 350 camas, foi travado em 2011, novamente anunciado em 2015 e 2016, sendo anunciada pelo primeiro-ministro, em 19 de janeiro de 2018, a atribuição de 40 milhões de euros para o seu arranque. Em junho de 2018, o presidente da ARS do Alentejo afirmou que estavam a ser envidados todos os esforços para o lançamento do concurso publico internacional para a construção do novo hospital em Évora ainda durante o ano de 2018. Uma vez mais, nada se concretizou.

Porquê as Parcerias Público-Privadas?

Face aos sucessivos atos e decisões de má gestão do património público e de favorecimento de interesses privados e alheios ao SNS, que pressupostos se levantaram em defesa da gestão privada de serviços públicos de saúde, nomeadamente das PPP?

Uma das razões de peso apresentadas pressupõe que, face à incapacidade financeira do Estado, o investimento privado nas PPP não é contabilizado na dívida publica e surge como despesa corrente anual. Outro argumento corrente de justificação da opção pelas PPP pressupõe que o parceiro privado assuma os riscos associados à conceção, construção, financiamento, manutenção das infraestruturas e até exploração, quando incluída a gestão clínica. Um terceiro argumento invoca a poupança obtida através da melhor gestão de recursos em regime privado, designada value for money e calculada através do “custo público comparado”, face ao regime público. Tem ainda sido invocada a vantagem de maior agilidade de acesso à inovação nos projetos em regime de PPP.

Estas razões justificam de forma falaciosa a opção privada. No que se refere ao investimento, a incapacidade financeira do Estado decorre de decisões assentes em opções e prioridades políticas. O custo da dívida privada é superior ao da dívida pública, uma vez que o Estado tem acesso a crédito mais barato. Importa ainda saber que a despesa pública anual está cativa até 2041 dos contratos na saúde atualmente estabelecidos. Em 2019, a fatura prevista para todas as PPP é de 1692 milhões de euros e para a saúde a previsão é de 425 milhões de euros. A justificação da opção pela transferência de riscos para o operador privado não existe, verificando-se o contrário. A experiência demonstra que esta é uma área privilegiada, com riscos muito reduzidos para o privado, face a qualquer outra área de negócio. A atividade é garantida pelo contrato celebrado e, sempre que ocorrem imprevistos, assiste-se à renegociação do mesmo.

Também a poupança resultante da “melhor gestão privada” não é demonstrada por argumentos sérios. O custo público comparado, com o qual se justifica a vantagem da gestão privada, é de cálculo difícil, face às variáveis em jogo e aos riscos e imprevistos que ocorrem em prazos muito dilatados, pelo que a poupança calculada acaba por ser sempre duvidosa e manipulada. A comparação só seria efetiva se para cada hospital em regime de PPP existisse outro hospital com o mesmo perfil em regime de gestão pública, o que não se verifica. A invocada inovação não ocorreu. Pelo contrário, a necessidade de reduzir custos para concurso chegou mesmo a comprometer a qualidade da obra, agora controlada por uma administração pública intencionalmente desvalorizada pela extinção da DGIES, sem quadros técnicos habilitados a liderar qualificadamente os procedimentos dos concursos e com recurso à contratação privada.

A opção pela gestão pública tem o seu principal fundamento nos objetivos sociais, na satisfação dos utentes e nas melhores práticas, não subordinadas ao custo imediato, sem perder de vista a gestão eficiente de recursos. Em contraponto, a gestão privada de recursos públicos, e em particular nas PPP, orienta a sua atividade pelos limites contratuais, pelo retorno do investimento e pela realização dos objetivos dos acionistas.

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Podemos concluir que a opção pela gestão privada de serviços públicos de saúde foi determinada por razões ideológicas assentes no neoliberalismo e no cumprimento da sua agenda para a administração publica e aplicação da pressão do mercado sobre o Estado. A opção pelas PPP também teve e continua a ter como consequência a estagnação da construção hospitalar pública em Portugal, substituída pelos grandes grupos económicos, através das PPP, em que o Estado assume todos os riscos, e de investimentos próprios, reforçados a partir de 2005, como se vê no quadro.

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Que solução?

O histórico da construção e da gestão hospitalar depois do abandono da utilização dos recursos e das metodologias públicas na década de 1980 denuncia prejuízos sistemáticos e políticas continuadas de má gestão do património público e do SNS. O atual modelo de Parcerias Público-Privadas, em aplicação desde 2002, ao abrigo da Lei de Bases da Saúde aprovada pela direita com objetivos ideológicos e de favorecimento dos grupos económicos, tem determinado o definhamento da rede pública e o florescimento da rede privada (vide gráficos). É indispensável e imperioso mudar a Lei e clarificar sem ambiguidades a separação entre o Serviço Nacional de Saúde e o setor privado. Sendo óbvio que o setor público pode sempre contratar serviços privados, ele não pode assumir-se como seu refém nem como seu concorrente num mercado que não existe. As políticas públicas têm enquadramento constitucional, estão sujeitas ao voto e são da responsabilidade do Estado e dos seus governantes. Os interesses e negócios privados são da responsabilidade dos seus acionistas. É por estas escolhas que se avalia a integridade dos políticos que gerem o País.

O autor escreve segundo o novo Acordo Ortográfico