Há um novo manual da doença mental

Foto
O jogo pode ser lúdico ou assumir uma patologia quando se torna disfuncional

A síndrome das pernas inquietas pode ser considerada um distúrbio mental associado ao sono. É preciso considerar o stress pós-traumático especificamente nas crianças em idade pré-escolar. O lado do excesso no sexo chama-se hipersexualidade e merece uma categoria isolada. A obesidade não é doença mental mas a ingestão compulsiva de alimentos pode ser. Em vez de atraso mental use a expressão deficiência mental e esqueça o termo demência. A Associação Americana de Psiquiatria avançou com a proposta de revisão do Manual Estatístico de Doenças Mentais (DSM). É a quinta edição e está aberta a discussão.

É (re)conhecido que o cérebro é o território mais misterioso para a ciência. É sobre isto que menos sabemos e, sobretudo, que menos percebemos. Mas ainda há quem tente organizar a pouca informação que temos nas mãos sobre as nossas cabeças, ainda que muito do que está por detrás dos limitados dados que conseguimos permaneça sem resposta. É essa tentativa de organização que a Associação Americana de Psiquiatria faz, mais uma vez, na proposta de revisão do DSM. E, por ser tudo tão complicado, vamos tentar simplificar, conscientes do risco que corremos.

Chama-se DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) e, para já, ainda é um documento de trabalho, aberto à discussão. É aqui que podemos encontrar o que mudou na forma de olhar para os desvios no labirinto da mente desde a última revisão deste "guia", em 1994. A apresentação da proposta foi notícia recentemente e as medidas relacionadas com o jogo patológico e com a ingestão compulsiva de alimentos mereceram destaque. Mas o documento tem mais do que isso. Os novos rótulos para considerar um doente mental estão incluídos em várias categorias. Dentro de cada uma delas, há mudanças. Há novas classificações a inserir, há situações que antes eram remetidas para anexos e agora merecem espaço no corpo principal do manual, há distúrbios que são "desclassificados" e transtornos que são "promovidos". "Algumas situações que estavam em apêndices na anterior edição eram ainda objecto de discussão", explica Luísa Figueira, psiquiatra do Hospital de Santa Maria, em Lisboa, e responsável pela tradução da quarta versão deste "mapa" que orienta os profissionais de saúde mental. A especialista adianta que algumas das questões que agora são propostas para classificação em categorias independentes precisavam de ser validadas com investigações que aprofundassem, entre outros critérios, a sua epidemiologia, a estabilidade do diagnóstico e a resposta ao tratamento. Foi isso que aconteceu, por exemplo, com a ingestão compulsiva de alimentos.

O distúrbio de ingestão compulsiva de alimentos, conhecido como binge-eating, estava remetido para um apêndice no DSM-4 e surge agora como um diagnóstico independente no manual. Os critérios de diagnóstico desta perturbação incluem, entre outros, a ingestão de quantidades significativas de comida associadas a uma sensação de falta de controlo e sem que exista um comportamento de compensação (como o vómito). Os estudos multicêntricos realizados pelos especialistas norte-americanos terão demonstrado a necessidade de classificar esta perturbação. Porém, no capítulo dos distúrbios relacionados com a comida, a obesidade fica de fora e não é associada a um distúrbio mental. "A obesidade é multifactorial e, essencialmente, um problema sociocultural. Não é uma doença psiquiátrica individual", comenta a endocrinologista Isabel do Carmo, que reconhece, no entanto, que existirão algumas pessoas obesas que o são porque sofrem de binge-eating. "Mas há também muita gente que está gorda e não tem nenhuma perturbação mental", sublinha, acrescentando que muitas dessas pessoas podem apresentar problemas psíquicos que são consequência da obesidade.

Jogadores patológicos

Os especialistas norte-americanos com a difícil tarefa de rotular e catalogar as doenças mentais propõem mais mudanças. O jogador patológico, por exemplo, está numa nova categoria. Passou de uma das perturbações relacionadas com o controlo de impulsos para ser encarado ao abrigo das "dependências e perturbações relacionadas". "Há vários graus desta perturbação, só quando começa a ser algo disfuncional e a afectar de forma profunda a vida de alguém é que merecerá o diagnóstico. Até lá, trata-se de situações de adição ao jogo", nota Luísa Figueira, acrescentando que está de acordo com esta nova classificação. "O jogo estava numa categoria onde se encontrava, por exemplo, a cleptomania. Na actual proposta reconhece-se que é diferente e tem uma identidade separada."

A verdade é que, independentemente, de ser considerada numa categoria ou noutra, o jogador patológico é actualmente tratado nos serviços de psiquiatria do país. Rui Coelho, director do serviço de psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, também sublinha que estes casos merecem atenção clínica quando a relação anormal com o jogo tem consequências graves na vida daquelas pessoas e quando ocorreram várias tentativas falhadas de controlar, reduzir ou parar este comportamento, entre outros "sinais de alerta". Há muitas diferenças entre o carácter lúdico e patológico que o jogo pode assumir. Em algumas questões semelhante ao alcoolismo, o vício pelo jogo pode também pôr em risco o emprego e outras relações significativas mas não arrasta atrás de si os problemas físicos, somáticos ou cognitivos do excesso de álcool, alerta o psiquiatra. A Internet ficou fora dos vícios classificados na proposta do DSM-5 mas terá, inevitavelmente, que ser considerada quando se fala de jogo. Isto porque as "modas" de tentar a sorte on-line - como o popular jogo de póquer - têm cada vez mais adeptos. E aqui, alerta Rui Coelho, podemos até entrar num território mais delicado porque se trata de algo que pode acontecer longe de todos. Na solidão de uma casa e 24 horas por dia. "Se já há dificuldade em perceber o que se passa no campo mais tradicional do jogo, aqui o desconhecimento é maior. São dependências efectuadas de uma forma solitária, às escondidas", diz. "Já tivemos casos de pessoas viciadas em jogos on-line. Mas trata-se de uma população mais jovem que domina os meios informáticos com alguma destreza, é claramente uma população mais elitista", refere o psiquiatra, notando que, apesar de o perfil do jogador tradicional ser ainda do género masculino com 40/50 anos, "há cada vez mais mulheres a jogar". Como se trata um vício do jogo? "É um trabalho que implica necessariamente psicoterapia. É preciso perceber qual é o valor simbólico desse jogo. É preciso perceber a estrutura de personalidade, isso é que tem de ser tratado", refere Rui Coelho.

Na proposta para o novo manual, as várias faces do autismo ficam debaixo de um espectro. "Faz sentido. O espectro autista é alargadíssimo. Podemos estar perante dificuldades na área da linguagem e comunicação que vão de ligeiras a severas. E a verdade é que ainda sabemos muito pouco sobre as causas", afirma o psiquiatra. Porém, a decisão da Associação Americana de Psiquiatria que considera quatro diagnósticos possíveis de autismo (perturbação autística, Asperger, perturbação desintegrativa da infância e perturbação global do desenvolvimento) debaixo do mesmo "chapéu" promete ser polémica. Há já vozes contra a associação de perturbações mais ligeiras, como Asperger, a uma classificação comum de autismo com o estigma de doença mental que pode implicar.

Outra proposta que poderá ser recebida com reservas por alguns especialistas é a criação de uma categoria para "síndromas de risco", para abarcar doentes com primeiros indícios de perturbações mentais. Apontam-se as psicoses, onde se verifica que 25 a 30 por cento dos doentes apresentaram sinais antes do diagnóstico. Só que este pode ser um terreno perigoso, ressalvam os especialistas, que temem erros nos diagnósticos e questionam o tipo de resposta terapêutica precoce a dar a estas pessoas.

Perturbações na infância

No capítulo da infância, os especialistas propõem a criação de novas categorias, como a desregulação do humor com disforia, que pretende evitar possíveis diagnósticos errados de perturbação bipolar quando as crianças têm explosões de raiva e que podem ser temperamentais, ansiosas e irritáveis. É que, argumenta a Associação Americana de Psiquiatria, na idade adulta poucas revelam ser bipolares. Por outro lado, ainda no capítulo da infância e adolescência, os especialistas introduzem a questão do stress pós-traumático especialmente dedicado a crianças em idade pré-escolar. Sem dúvida, um sinal dos novos tempos. Encontram-se ainda na lista do DSM-5 as deficiências de aprendizagem e os ferimentos auto-infligidos sem intenção suicida.

De resto, o extenso documento tem outras questões que chamam a atenção. A síndrome das pernas inquietas - uma perturbação cuja existência chegou a ser questionada - aparece agora na categoria das perturbações do sono na proposta para a quinta edição do DSM.

E, pela primeira vez, trata-se aqui a perspectiva do excesso no sexo. "A anterior edição incluía o défice ao nível do funcionamento sexual, mas há patologias que são do excesso", afirma Luísa Figueira. O vício do sexo, ou o desejo sexual desregulado, chama-se hipersexualidade no DSM-5. Ainda no capítulo do sexo, propõe-se que a aversão sexual faça parte do capítulo das fobias.

E por falar em novas designações, a expressão atraso mental foi, definitivamente, substituída por deficiência mental. "Atraso mental é quase um insulto. Podemos estar perante um défice de desenvolvimento harmónico ou desarmónico. Falar em deficiência mental é menos redutor." O termo demência também foi retirado do manual, tendo sido acrescentadas as categorias de perturbação neurocognitiva severa e ligeira. "Demência é um termo muito genérico, tem uma conotação estigmatizante e pode ser associada a uma ideia de irreversibilidade", concorda Luísa Figueira.

No lugar dos apêndices, onde a ingestão compulsiva de alimentos se encontrava na quarta edição, estão novas questões a estudar e explorar. São algumas novas entradas como uma peculiar implicação - ou será obsessão? - com os cheiros, nomeadamente pelo odor corporal. Chamam-lhe Síndrome de Referência Olfactiva. Outra, diz respeito às pessoas que beliscam a própria pele com tanta violência e insistência que provocam lesões. Trata-se, alegam os especialistas, de uma perturbação semelhante à que se baseia em arrancar os próprios cabelos e que tem vindo a registar uma prevalência crescente.

Além do DSM, os profissionais da saúde mental usam o guia publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), designado como ICD (International Classification of Diseases). Actualmente, a OMS está a rever a décima edição e previa-se que ainda este ano fosse publicado um rascunho do ICD-11. Porém, segundo Geoffrey Reed, o coordenador da equipa que prepara a revisão do ICD-10 no que se refere aos distúrbios mentais e de comportamento, esta publicação foi adiada. Num e-mail de resposta ao P2, o responsável justifica o atraso com a "complexidade" do processo e aponta o novo prazo de 2011 para o lançamento da proposta da OMS. Apesar de considerar que não pode comentar o mérito científico ou a possível aplicação clínica das alterações propostas pela Associação Americana de Psiquiatria, Geoffrey Reed assegura que o documento de revisão que será incluído no ICD-11 terá em conta o DSM-5, bem como outras classificações regionais e nacionais ou eventuais modificações da actual versão do ICD que os 193 países membros da OMS tenham adoptado. Luís Figueira esclarece: "Nós usamos os dois critérios de diagnóstico, o DSM e o ICD. Há diferenças num ou outro ponto mas cada vez se aproximam mais. Imagino que a proposta dos especialistas da Organização Mundial de Saúde será o mais possível sobreponível à proposta final da Associação Americana de Psiquiatria."