Ainda as escolas (desculpem!) - uma resposta a Susana Peralta

Em nenhum dos estudos citados no editorial escolhido por Susana Peralta se conclui que não há evidência para um efeito das escolas, ao contrário do que anuncia o título e se sugere no texto.

No seu texto de 26 de fevereiro (“Costa, Marcelo e a penitência da Quaresma”), Susana Peralta argumenta em favor da abertura das escolas, apoiando-se num editorial publicado na revista médica The BMJ. A economista não deve ter feito uma análise cuidadosa da publicação que escolheu, ou teria detetado que o trabalho não apresenta informação científica que negue às escolas impacto na propagação do vírus – explico porquê nos últimos parágrafos deste texto, para quem interessar.

Penso que se não vamos dedicar o tempo necessário a ler e compreender tudo o que citamos ou comentamos, talvez seja melhor ficarmos pelas áreas em que somos especialistas e onde a experiência nos confere, para o mesmo esforço despendido, menos hipóteses de engano. Isto vale para mim, para a Susana Peralta e para todos os comentadores e jornalistas deste e de outros jornais, neste e noutros temas.

Acrescento, já agora, duas notas. Primeiro, que talvez a Susana Peralta e restantes subscritores da carta aberta “Prioridade à Escola” entendam que o encerramento de escolas, dado o seu impacto não deve ser implementada seja em que circunstância for. Se assim é, deviam afirmá-lo pois então trata-se de uma opinião que é independente da evidência existente. Mas se não é uma posição deste tipo, então seria melhor definir, em vez de datas, os indicadores e níveis que recomendariam para a adopção ou suspensão da medida. Porque só assim se evita o risco de “confirmation bias”, principalmente dada a sensibilidade aos problemas que a medida comporta. Tal proposta de critérios não consta do texto da carta aberta e os valores que a economista admite na sua crónica são os que se observam presentemente – uma definição totalmente ad hoc.

O segundo aspeto é substancialmente mais difícil de analisar. Tanto a carta aberta como a Susana Peralta no seu texto ignoram a necessidade de contrapor ao agravamento das assimetrias geradas pela medida em si, o agravamento das assimetrias geradas pela propagação do vírus. Os dados dos EUA e do Reino Unido mostram que, depois de corrigir para a idade, são os socioeconomicamente mais desfavorecidos (incluindo as minorias étnicas) – os que não podem deixar de trabalhar, que não têm ou têm menor proteção na saúde e no desemprego, que vivem em casas com mais coabitantes, que mais utilizam transportes públicos, que realizam tarefas com maior risco de exposição, que estão mais frequentemente em situação de subemprego e de precariedade etc. – quem mais fica infetado e mais morre. Ora, se o risco de infecção é assimétrico – e se a medida de encerramento de escolas não for utilizada quando há elevada incidência, para controlar mais rapidamente a propagação do vírus –, quem pagará o preço do controlo mais lento serão precisamente aqueles que se pretende proteger não implementando a medida. Em vez de exigir datas, então, talvez se devesse pedir meios e soluções para suprir a desigualdade durante o confinamento e depois dele.

O artigo citado por Susana Peralta intitula-se “Closing schools is not evidence based and harms children” e começa por rever os impactos negativos do encerramento de escolas que já conhecemos. Depois, citando um estudo em preprint – ou seja, um manuscrito que está disponível na Internet mas não foi ainda revisto por pares – afirma: “Although school closures reduce the number of contacts children have, and may decrease transmission, a study of 12 million adults in the UK found no difference in the risk of death from covid-19 in households with or without children. Only 3% of people aged over 65 live with children” (Embora o encerramento das escolas reduza o número de contactos que as crianças têm, um estudo com 12 milhões de adultos no Reino Unido não encontrou diferenças para o risco de óbito por covid-19 em agregados familiares com e sem crianças. Só 3% das pessoas com mais de 65 anos vivem com crianças; tradução minha).

A tese de base do artigo escolhido por Susana Peralta, então, é que as escolas não precisam de fechar porque a presença de uma criança num agregado familiar não está associada a mais mortalidade por covid-19 nesse agregado. Mas a mortalidade por covid-19 relaciona-se é com a incidência do vírus na população. Por exemplo, os idosos que residem em lares não morrem de covid-19 porque co-habitam com crianças, mas porque há vírus a circular no lar – e há vírus a circular nos lares porque há vírus a circular na sociedade. A probabilidade do vírus “entrar” num lar (ou num agregado familiar) aumenta com a incidência na comunidade: a questão das escolas – e portanto das crianças – é se contribuem ou não para a transmissão de vírus na comunidade.

No tema da transmissão infantil, o editorial escolhido refere cinco artigos (dois dos quais são também preprints) para concluir que ocorrem surtos, que a sua frequência é menor no 1.º ciclo, e que a incidência em escolas é reduzida se comparada com a incidência na comunidade. Isto em nada altera a evidência que tínhamos da primeira vaga e que foi confirmada por um artigo norueguês, já com dados da 2ª vaga, publicado a 7 de janeiro e também citado. Esses dados mostram ainda que, no período de amostragem (entre Agosto e Novembro de 2020), a dinâmica de incidência em crianças (5-13 anos) acompanhou a da curva norueguesa.

Ou seja: a transmissão é menor nos 5-10 anos que noutras faixas etárias, mas ocorre entre crianças e entre elas e os adultos, e a incidência nesta faixa etária segue a curva geral da pandemia na comunidade. Nada altera a recomendação cuidadosa que já se fazia em revisões da literatura científica anteriores: nesta faixa etária as crianças transmitem menos e, por isso, dadas as implicações do encerramento de escolas, a medida deve ser ponderada para circunstâncias limite – ou seja, quando a incidência na população é elevada.

Mas o artigo não fica por aqui. Para justificar o seu título, são citadas duas meta análises (estudos que procuram ver se, de tudo o que foi publicado sobre um dado assunto, por vezes com resultados contraditórios, há ainda assim um efeito que se possa detectar). As meta-análises são importantes porque não é fácil distinguir e ainda menos quantificar, o impacto de medidas diferentes: o efeito do encerramento das escolas, do de encerramento de restaurantes, cabeleireiros, teatros, ou livrarias... A razão principal é que a adopção e os efeitos das medidas coincidem total ou parcialmente no tempo. (Esta é aliás uma das razões para fazer desconfinamentos graduais – para que se possa ir avaliando o efeito que o alívio de cada medida tem, e a reverter se necessário antes de passar a outra).

A primeira meta análise é citada para apontar a sua irrelevância. Trata-se de um artigo que encontra um efeito significativo para o encerramento das escolas – embora saliente o seu impacto negativo e sublinhe por isso o seu carácter de recurso limite. Só que para os autores do artigo citado por Susana Peralta, o resultado deve ser rejeitado porque a análise inclui estudos que não separam as escolas de outras medidas. Oferecem em alternativa outro preprint. Essa segunda meta análise será fiável porque terá corrigido possíveis enviesamentos.

Infelizmente, um olhar atento mostra que pode não ser bem assim: o estudo reduz um conjunto inicial de 3318 artigos a 10 que satisfazem os critérios definidos pelos autores como necessários. Desses 10, sete apoiam um efeito protector (a palavra é mesmo protective) do encerramento das escolas; e três não encontram esse efeito. Mas, para os autores da meta análise, só dois dos 10 estudos têm menor risco de “enviesamento” – e são precisamente dois (dos únicos três) que não encontram um efeito significativo das escolas na transmissão.

Convém olhar de perto para os dois estudos com menor risco de “enviesamento”. Ambos utilizam dados da primeira vaga. Um não conclui nada especificamente sobre escolas, foca a utilização global das medidas adoptadas em seis países e estima o seu impacto conjunto na redução de incidência. O outro baseia-se num modelo que conclui que nem o encerramento de escolas, nem a suspensão de eventos sociais com grandes ajuntamentos, têm um efeito significativo na transmissão. Ora, à luz de tudo o que sabemos sobre a dinâmica de propagação do vírus, este último resultado é, no mínimo, bizarro o suficiente para desconfiar do modelo utilizado e, portanto, das suas conclusões.

Importante é salientar que nem os autores da segunda meta análise pretendem ter demonstrado a ausência de um efeito das escolas. Pelo contrário, afirmam: “With such varied evidence on effectiveness, and the harmful effects, policymakers should take a measured approach before implementing school closures.” (tradução minha: “Com tal variedade de evidência sobre a eficácia ‘da medida’ e dados os seus efeitos nocivos, os decisores políticos devem ter uma abordagem cuidadosa antes de implementar o encerramento de escolas”). Aliás, a recomendação de uma abordagem cuidadosa secunda a conclusão da primeira meta análise – a que encontra um efeito para as escolas e foi rejeitada pelos autores do editorial.

Em resumo: há evidência empírica para a transmissão entre crianças e entre estas e adultos; sabemos que a transmissão é menor na faixa etária dos 5-10 anos se comparada com adultos e que aumenta a partir daí. No que toca ao encerramento das escolas, encontramos variabilidade nos impactos observados. Em nenhum dos estudos citados no editorial escolhido por Susana Peralta se conclui que não há evidência para um efeito das escolas, ao contrário do que anuncia o título e se sugere no texto. Este desfasamento entre conteúdo e forma, levou-me a escrever também aos editores da revista The BMJ.

A autora escreve segundo o novo acordo ortográfico

Filipa Vala

Comunicação de ciência (Science Writer)

cE3c – Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa