Porque é que Manaus tem tantos casos de covid-19 se parece já ter tido antes muitos infectados?

Esta é a questão que um grupo de cientistas lança num artigo na revista The Lancet, em põe hipóteses para o que aconteceu, como a imunidade contra a infecção poder ter já começado a diminuir em Dezembro.

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Já estão identificados quase 40 casos associados a esta variante e mais de 20 são de Manaus EPA/RAPHAEL ALVES

A partir do final de Dezembro, o número de casos de covid-19 voltou a subir expressivamente em Manaus, no Brasil. Esta rápida subida surpreendeu alguns cientistas, nomeadamente o português Nuno Faria, que já tinha publicado um artigo na revista Science em que se estimava que 76% da população de Manaus tinha sido exposta ao coronavírus SARS-CoV-2 até Outubro. O cientista diz que é “preocupante” o que se passa nesta zona do Brasil e a sua equipa põe esta quarta-feira na publicação The Lancet várias hipóteses para o que pode estar a acontecer em Manaus. Uma nova variante do vírus auxiliada por mutações conhecidas como Nelly e Erik pode ter aqui um papel determinante. 

Quando o número de casos estava a aumentar rapidamente em Manaus, a equipa de Nuno Faria, virologista no Imperial College de Londres, detectou uma nova variante em Manaus, a P.1. O cientista conta ao PÚBLICO que, logo a 10 de Janeiro deste ano, partilhou os dados com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana da Saúde (PAHO), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e a Secretaria de Saúde de Manaus.

Já estão identificados quase 40 casos associados a esta variante e mais de 20 são de Manaus, segundo o portal SARS-CoV-2 lineages. Além do Brasil, pelo menos mais sete países reportaram esta linhagem. Até ao momento, não há indicação de que tenha sido detectada em Portugal. Também ainda não se tem a certeza se será mesmo mais transmissível do que outras variantes em circulação, mas já há suspeitas que sim.

De acordo com os dados de Nuno Faria, em Manaus, por agora, a frequência da variante em Dezembro foi de 52,2% e em Janeiro é de 85,4%. Desta forma, em Janeiro já é dominante: dos 48 genomas sequenciados neste mês, 41 eram da P.1; três da P.2 (outra variante) e quatro de outras variantes. Ao todo, para ter estes dados de Dezembro e Janeiro, sequenciaram-se 142 amostras de vírus de casos em Manaus, sendo que 76 eram da P.1 (35 de Dezembro e 41 de Janeiro). Contudo, entre Março e Novembro de 2020, estava ausente em 26 amostras de genomas recolhidos naquela zona.

Fuga ao sistema imunitário e as reinfecções

As mutações encontradas nesta variante também nos dão importantes pistas. “Esta linhagem tem 17 mutações únicas”, sublinha Nuno Faria. Dez delas estão na proteína da espícula, essencial para o processo de invasão e multiplicação do vírus no hospedeiro.

Também presente nas novas variantes detectadas na África do Sul e no Reino Unido, a P.1 possui a mutação N501Y (conhecida como “Nelly” para alguns cientistas), que aparentemente aumenta a força da ligação entre a proteína da espícula e o receptor nas células, o que facilitará aí a sua entrada. Como esta alteração genética também está noutras variantes que não serão mais transmissíveis, Kristian Andersen (do Instituto de Investigação Scripp, nos EUA) afirmou à revista Science que ela não trabalha sozinha: “A Nelly pode estar inocente, excepto talvez se estiver com más companhias.” Sugere-se que a variante encontrada no Reino Unido seja entre 40% e 70% mais transmissível. Também se tem vindo a verificar que a variante da África do Sul tem sido associada a um maior potencial de transmissão.

Na proteína da espícula da P.1 está ainda presente a mutação E484K (também encontrada na linhagem da África do Sul), conhecida como Erik. Vários estudos sugerem que esta mutação está associada a uma fuga ao sistema imunitário, o que poderá até facilitar a reinfecção.

No Brasil já foram detectados, pelo menos, três casos de reinfecção em que a segunda infecção estava ligada a uma variante viral com a E484K, indica Nuno Faria. “Mas, para sabermos exactamente o papel da E484K, precisaríamos de conduzir estudos longitudinais com sequenciamento genético tanto do vírus que causou a primeira infecção como do vírus que causou a segunda infecção, o que não é fácil num contexto de emergência e pandemia”, esclarece. E poderá a P.1 ter algum impacto nas vacinas? Nuno Faria salienta que, até ao momento, não se sabe. “Vários estudos estão em andamento nas próximas semanas. Penso que em breve teremos uma resposta mais definitiva.”  

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Coronavírus SARS-CoV-2 NIAID

Uma das perguntas em cima da mesa é se esta variante está a ter influência no aumento de casos no estado do Amazonas, onde fica Manaus. “Muito possivelmente esta nova variante está fortemente associada ao aumento de casos no Amazonas”, considera o investigador português. Quanto ao que mais o preocupa, Nuno Faria diz: “O contexto é preocupante.”

Em Dezembro, publicava um estudo na Science com as primeiras estimativas de seroprevalência em Manaus e São Paulo. “Estimamos que 76% da população de Manaus foi exposta ao SARS-CoV-2 até Outubro de 2020”, resume. O virologista assinala que, embora estas estimativas tenham sido obtidas através de dados de dadores de sangue, outros estudos serológicos na região do Amazonas já sugeriram que entre 60 e 70% das populações foram infectadas com este coronavírus. Mas, no final de Dezembro e nas últimas semanas, começou então a observar-se um aumento rápido de casos em Manaus. “O número de casos foi ainda maior do que na primeira onda – com o pico no final de Abril – e há vários relatos de pessoas que foram infectadas tanto na primeira como nesta segunda onda”, conta.

Por isso, uma das hipóteses foi que se estaria perante uma nova linhagem que se transmitiria ou de forma mais rápida ou melhor. “Quando sequenciámos amostras de Dezembro e de Janeiro, foi exactamente isso que encontrámos: uma nova linhagem com uma constelação de mutações previamente associadas a um escape imunitário (a E484K) e a transmissão mais rápida (N501Y).”

As quatro possíveis explicações

No artigo desta quarta-feira na The Lancet, destaca-se assim que a taxa de ataque (ou incidência) estimada em Manaus estaria acima do limiar teórico da imunidade de grupo (67%). Mesmo assim, uma “abrupta subida no número de admissões de covid-19 nos hospitais em Manaus durante Janeiro de 2021 é inesperada e de preocupar”, lê-se. Desde o pico de Abril, as hospitalizações por covid-19 em Manaus permaneciam estáveis e “bastante baixa” entre Maio e Novembro, apesar do relaxamento das medidas de controlo durante esse período.

Por isso, juntamente com outros investigadores, Nuno Faria apresenta quatro explicações possíveis e “não mutuamente exclusivas” para o ressurgimento em força de casos da covid-19 em Manaus. Primeiro, a taxa de ataque poderá ter sido sobrestimada durante a primeira onda da pandemia e a população pode ter permanecido abaixo do limiar da imunidade de grupo até ao início de Dezembro. Neste cenário, o ressurgimento pode ser explicado por uma “grande mistura entre infectados e indivíduos susceptíveis” durante Dezembro, sugere-se. Também se destaca que mesmo um limite inferior da imunidade de grupo poderia ter sido importante para se evitar um surto maior.

Na segunda explicação, sugere-se que a imunidade contra a infecção poderá ter já começado a diminuir em Dezembro devido a uma diminuição geral na protecção imunitária contra o SARS-CoV-2 depois da primeira infecção. Mas, mesmo que a diminuição observada de alguns anticorpos possa reflectir uma certa perda de protecção imunitária, também estão envolvidos na imunidade outros factores, como as respostas nos linfócitos T.

Salienta-se que um estudo com profissionais de saúde britânicos já mostrou que a reinfecção é rara até seis meses depois da primeira infecção. Ora as primeiras infecções em Manaus ocorreram entre sete e oito meses antes deste ressurgimento. “É mais tempo do que o período abrangido pelo estudo do Reino Unido, mas, ainda assim, sugere que a perda de imunidade por si só não explica totalmente o recente ressurgimento”, considera-se. Também se julga que o comportamento das pessoas não explica o ressurgimento, porque a sua mobilidade diminuiu a partir de meados de Novembro.

Num terceiro ponto, indica-se que as linhagens do SARS-CoV-2 podem escapar da imunidade gerada em resposta a infecções prévias. Aí, referem-se as variantes detectadas no Brasil (a P.1), na África do Sul e no Reino Unido, que são “invulgarmente divergentes e cada uma possui uma constelação única de mutações de potencial importância biológica”. Há já um caso de reinfecção associado à P.1 em Manaus. Uma outra nova variante no Brasil, a P.2, que também tem a mutação E484K, já foi detectada em duas pessoas reinfectadas no Brasil.

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Nuno Faria DR

Na quarta e última explicação, aponta-se que as linhagens em circulação na segunda vaga poderão ser inerentemente mais transmissíveis do que as variantes pré-existentes em Manaus. Como ainda não se sabe qual poderá ser mesmo o impacto da P.1 na transmissibilidade, sugere-se que é preciso mais investigação.

Após as possíveis explicações, há um aviso: “As novas linhagens do SARS-CoV-2 podem levar a um ressurgimento de casos em lugares onde circulam se tiverem uma maior transmissibilidade comparada com as linhagens pré-existentes e se estiverem associadas a um escape de antigénios”.

Por tudo isso, apela-se que é necessário investigar rapidamente as características das novas variantes a nível genético, imunológico, clínico e epidemiológico. Também a vigilância genómica e serológica continua a ser uma prioridade, bem como determinar a eficácia das vacinas da covid-19 contra a P.1 e outras variantes com um potencial de fuga ao sistema imunitário. A genotipagem de vírus de doentes vacinados e com covid-19 que não foram protegidos pela vacinação poderá ajudar a compreender se há linhagens mais frequentemente associadas à reinfecção. Nuno Faria frisa que isso “deverá acontecer numa proporção muito baixa com vacinas eficazes”.

Por fim, recomenda-se que os resultados desses estudos sejam rapidamente partilhados onde quer que as variantes surjam e se espalhem. A própria equipa está a partilhar os seus dados no site do Centro Brasil-Reino Unido de Descoberta, Diagnóstico, Genómica e Epidemiologia de Arbovírus e garante: “Iremos continuar a partilhar dados da sequenciação genética e resultados de Manaus através de plataformas abertamente acessíveis de dados, como a GISAID e a Virological”.

Quanto a medidas para controlar a variante P.1, Nuno Faria diz que deverão ser as mesmas já usadas para controlar o SARS-CoV-2, como máscaras eficazes, distanciamento social e lavagem das mãos. O cientista acrescenta que essas medidas “serão reforçadas pela vacinação para imunizar indivíduos em risco e, em última instância, proteger populações inteiras”.