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Covid-19: o uso de máscara deveria ser generalizado?

Higiene, etiqueta e isolamento social inequivocamente! Mas de forma complementar parece também inequívoca a importância do uso de máscara e da realização massiva de testes. Se existirem, claro!

Covid-19 é a designação atribuída pela OMS à doença provocada pelo novo coronavírus. Na grande maioria dos casos, a doença apresenta um quadro clínico leve a moderado, cujo tratamento é meramente sintomático e pode ser realizado em casa.

Em todo o caso, em alguns doentes, o vírus que oficialmente se designa por “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (SARS-CoV-2) provoca efetivamente doença pulmonar grave, com necessidade de internamento hospitalar; nos casos mais graves obriga mesmo a cuidados mais diferenciados de medicina intensiva. Embora estes casos, que são mais frequentes (mas não exclusivos) nas pessoas idosas e nos doentes com comorbidades, representem uma minoria percentual de todos os infetados, em termos absolutos implicam um elevado número de doentes, incapaz de ser absorvido pelas estruturas dos Serviços (ou dos Sistemas) Nacionais de Saúde. Nenhum país está preparado para uma pressão deste nível!

Às dificuldades logísticas deve acrescentar-se o desconhecimento geral sobre a doença. As posições e as recomendações por parte das entidades de saúde pública – nomeadamente da Direção Geral da Saúde e da OMS – evoluem e modificam-se em períodos de tempo muito curtos, sendo por isso objeto de críticas, muitas vezes injustas, da comunicação social e da opinião pública.

Como noutras doenças, os conhecimentos relativos à patogenia, ao diagnóstico e à abordagem clínica individual e social evoluem no tempo. Todos temos consciência de quão bizarras nos parecem as intervenções no passado relativamente a muitas doenças! Neste caso particular, a grande diferença reside no curto intervalo de tempo em que varia o conhecimento e a perceção dessa abordagem.

Tendo em conta a realidade dos Sistemas de Saúde (não apenas dos Serviços) e a sua natural incapacidade de resposta, a estratégia consensual das Autoridades da Saúde passa por achatar a curva evolutiva do número de casos infetados, prolongando-a numa base temporal mais alargada, de forma a diminuir a pressão sobre o sistema, permitindo assim uma resposta melhor e mais estruturada.

Como afirmei, o princípio da estratégia (aplanamento da curva) é consensual. Em todo o caso, as medidas recomendadas para suportar esta estratégia e os momentos da sua implementação têm em alguns casos levantado discussão.

Inicialmente recomendaram-se medidas de higienização, lavagem de mãos e etiqueta respiratória, acompanhadas de distanciamento social. Foram medidas aparentemente corretas no início do processo; em todo o caso, a avaliação contínua do quadro epidemiológico acabou por demonstrar de forma clara a sua insuficiência.

Perante essa evolução, tendo em conta o equilíbrio entre a saúde pública e economia social, só mais tarde (esperemos que em tempo útil) se adotaram medidas de isolamento social que culminaram no estado de emergência, que se tem pautado por grande moderação; medidas menos pacíficas com substancial divisão da opinião pública por razoes económicas e… também políticas.

Tem-se discutido muito a importância do uso generalizado de máscaras e a política de testes.

Relativamente ao uso generalizado de máscaras, as autoridades de saúde (OMS incluída) têm desvalorizado a sua importância. Argumentam com a sua ineficácia e até com uma falsa sensação de segurança por parte de quem as usa. Apesar disso, muitos especialistas têm aconselhado o seu uso.

A posição das autoridades de saúde assenta em dois pressupostos que estão longe de ser verdadeiros: o primeiro é que a máscara é um equipamento de autoproteção; o segundo é que só os doentes sintomáticos são infetantes.

Os cirurgiões (grupo no qual me incluo) sabem desde sempre que o uso da máscara não tem por objectivo a sua própria proteção. É impensável para qualquer elemento de uma equipa cirúrgica circular numa sala de operações sem máscara. Fazem-no com o objectivo único de proteger o campo operatório, e assim proteger o doente que está a ser operado!

Ou seja, todos sabemos e aceitamos  que as máscaras usadas pelos elementos da equipa cirúrgica protegem o doente das partículas exaladas pela expiração e pela conversação de quem está na sala; ou seja, essas máscaras garantem proteção de dentro para fora.

O uso generalizado de máscaras na população deveria ter um objectivo semelhante: proteger os outros. E objetivamente, se todos protegerem todos, todos serão protegidos, incluindo aqueles que usam máscara. E claro, todos teriam maior proteção relativamente aos portadores assintomáticos.

Este facto, só por si, justifica em minha opinião o uso generalizado de máscaras. Apesar disso podemos e devemos perguntar-nos se o uso de máscara também dá alguma proteção no sentido inverso, de fora para dentro; ou seja, se protege o utilizador das partículas expiradas e das gotículas projetadas por outras pessoas.

Sabemos que as partículas mais pequenas, aerossóis, são filtradas praticamente na sua totalidade (mais de 99%) pelas máscaras mais sofisticadas (FP2 e FP3); as vulgares máscaras cirúrgicas têm neste caso uma filtração apenas parcial, mas não desprezível, diminuindo pelo menos quatro vezes a passagem de partículas. Para as partículas maiores, as máscaras cirúrgicas acrescentam uma proteção que, continuando a ser parcial, é muito maior. Portanto, as máscaras cirúrgicas, não sendo perfeitas, acrescentam também proteção de fora para dentro.

Para complementar os aspectos mecânicos, é importante compreender alguns aspectos básicos da biologia do vírus. De uma forma simples, o vírus tem uma proteína de superfície (que funciona como se fosse uma chave) que se liga a uma proteína na superfície das células hospedeiras do doente que infetam (esta proteína funciona como o buraco de uma fechadura onde a chave do vírus se vai encaixar); a proteína “fechadura” das células hospedeiras designa-se por ACE2 (em português, Enzima de Conversão da Angiotensina); é a mesma proteína onde se ligam alguns fármacos utilizados no tratamento da hipertensão arterial.

Aqui chegados, é importante dizer que estes recetores, mais numerosos nos idosos e nas pessoas com doença pulmonar e cardiovascular, têm uma localização preferencial  na via aérea superior, sobretudo no nariz e orofaringe. Ao contrário de outros vírus respiratórios, que vivem mais perto do pulmão e nos alvéolos pulmonares, o SARS-CoV-2 replica-se mais na nasofaringe, o que justifica aliás a sua positividade nas técnicas atuais de colheita para análise, e o facto de o teste ser frequentemente positivo em doentes assintomáticos.

Por outro lado, sabemos também que enquanto as partículas mais pequenas, em parte resultantes da expiração, viajam mais facilmente até à via aérea inferior, as partículas maiores que resultam do espirro, da tosse e também da fala, se depositam sobretudo nas vias aéreas superiores onde existem em maior quantidade os recetores e onde se inicia a replicação viral.

Assim sendo, as máscaras, mesmo as menos sofisticadas, filtrando parte das partículas mais pequenas, e sobretudo filtrando grande parte das maiores, terão grande importância na proteção de fora para dentro. E uma vez que a estratégia é aplanar a curva, seriam um excelente complemento às medidas de isolamento, de higiene e de etiqueta respiratória.

A política de testes tem sido muito discutida desde o início da então epidemia. Tem-se repetido insistentemente a ideia de que é muito importante testar massivamente; neste caso com a concordância da OMS, nem tanto por parte das autoridades nacionais de saúde. Essa desvalorização assenta também ela no mesmo pressuposto, errado, de que os assintomáticos têm menos risco de contaminar.

Sabemos hoje que cerca de metade das pessoas com resultado positivo não apresenta sintomas, sabemos que para cada caso confirmado existem cinco a dez pessoas infetadas sem diagnóstico, e sobretudo sabemos que mais de dois terços das novas transmissões resultam desses casos pouco valorizados. Estes são os pressupostos que devem sustentar algumas destas recomendações.

Apesar das normais iniciais, a indicação para testar tem evoluído de forma muito positiva. O CHUP, Centro Hospitalar Universitário S. João, pôs em prática duas medidas que considero da maior importância: (i) testar todos os doentes cirúrgicos antes de serem submetidos a uma anestesia geral; e (ii) testar por rotina todos os doentes quando são internados. O futuro mostrará a importância destas medidas na propagação da infeção entre a população hospitalar.

Para concluir: higiene, etiqueta e isolamento social inequivocamente! Mas de forma complementar parece também inequívoca a importância do uso de máscara e da realização massiva de testes. Se existirem, claro!

O autor escreve segundo o novo acordo ortográfico

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