Opinião

MAC: uma face da disfunção da rede materno-infantil

A demissão dos chefes de equipa da MAC é um dos mais graves sintomas de uma disfunção insidiosa que afeta a rede materno-infantil.

A Comissão Nacional de Saúde Materno-Infantil, liderada pelo secretário de Estado Albino Aroso, instituiu, entre 1987 e 1991, um conjunto de valores e regras que ainda teimam em perdurar, quer na neonatologia quer na assistência obstétrica.

A aplicação do plano que, inclusive, encerrou 150 maternidades, permitiu atingir elevados indicadores de saúde materno-infantil, que nos colocam no pelotão da frente da assistência no parto à grávida e recém-nascido a nível mundial.

Neste plano, a noção de rede em obstetrícia e na neonatologia era há 30 anos um marco na organização de cuidados de saúde. Integrava as maternidades de diferentes níveis, articulava-se com os cuidados primários e impulsionou as unidades de neonatologia de todo o país.

A obstetrícia tornou-se mais moderna e a neonatologia adquiriu um estatuto diferenciador na pediatria, sendo atualmente uma subespecialidade bem implantada e com programa de formação ajustado (ligado a um ciclo de estudos especiais).

Os critérios de qualidade então criados para determinar onde e como se devia nascer em Portugal foram sempre atualizados e melhorados. Os indicadores de mortalidade materna e neonatal rapidamente melhoraram, constituindo um orgulho nacional; o controlo, monitorização e melhoramento da rede sempre estiveram nos “genes” e nas práticas dos médicos envolvidos. Este é o exemplo marcante da aplicação de uma liderança e de um programa de qualidade, numa área multidisciplinar que devemos acarinhar.

Na região sul, a Maternidade Alfredo da Costa (MAC), pela sua dimensão e qualidade, colocou-se no centro da referenciação, a par da Maternidade do Hospital de Santa Maria (HSM), que, embora mais pequena, estava integrada no mesmo espaço físico de um hospital central universitário, o que constitui uma vantagem competitiva.

Articulavam-se com esta rede as restantes maternidades metropolitanas de Lisboa, com particular destaque para a Maternidade Magalhães Coutinho, integrada no Hospital D. Estefânia.

Estas três maternidades eram maternidades formadoras e “exportadoras” de jovens especialistas, à qual se juntou posteriormente o Hospital Garcia de Orta. Em 1996, detinham, na zona sul, o título de maternidades de formação básica no programa de formação do colégio da especialidade e a maioria dos internos adquiriam grande parte da base da sua formação nestas instituições (ver Portaria 327/96, de 2 de agosto).

Nos últimos 15 anos esta rede, outrora estável, tem sofrido perturbações. A demissão dos chefes de equipa da MAC a 11 de julho de 2018 é um dos mais graves sintomas de uma disfunção insidiosa e já crónica que afeta a rede materno-infantil. Como manifestação de sofrimento importa reparar nela e ir para além de cuidados paliativos. Exige conhecer bem as causas e merece um tratamento multidisciplinar a vários níveis.

Vejamos algumas das condicionantes:

após a instalação da rede inicial, o crescimento e modernização da rede hospitalar levou ao desejável aparecimento de melhores e maiores maternidades de proximidade na coroa metropolitana de Lisboa.

Com o aparecimento de novas maternidades, em especial com as PPP (parcerias público-privado), que incluem, inicialmente, o Hospital Fernando Fonseca e, mais recentemente, o Hospital Beatriz Ângelo, o Hospital de Cascais e o Hospital de Vila Franca, surgem unidades mais modernas e com outros padrões de qualidade hoteleira e de equipamentos montados de raiz.

Estas maternidades receberam invariavelmente vários especialistas da MAC e do HSM. Normalmente, quer recém-especialistas, quer especialistas já altamente diferenciados de boa qualidade fizeram crescer estas maternidades e unidades de neonatologia, dando-lhes força e vigor.

A par das PPP, a realidade dos partos em hospitais privados também se modificou fortemente nestes últimos anos. As maternidades de apoio à medicina liberal (Hospital da Cruz Vermelha, Hospital Particular, Hospital da Reboleira) fecharam e/ou foram substituídas por hospitais gerais privados com maternidades que cresceram a partir dos seguros e mais recentemente da ADSE. 

Todas estas novas unidades se formaram com os segundos e terceiros elementos de equipas bem estabelecidas. E, como inicialmente não tinham capacidade formativa, foram recolhendo recentemente os novos especialistas das unidades formadoras. Com o tempo, e fruto da diminuta renovação das maternidades tradicionais, estas ficaram extremamente envelhecidas, perdendo capacidades, em especial no volume da rotina e na capacidade de formar. Concorrencialmente estão debilitadas em relação às maternidades de proximidade, apesar de serem a sua referência final. Esbateram-se as diferenças, mas não as responsabilidades. O apoio perinatal diferenciado fica mais difícil de prestar.

No campo da formação, a portaria inicial de 1996 foi sucessivamente alterada, muitas vezes de forma pontual e para acomodar lobbies locais ou necessidade de ter mais internos nas urgências dos hospitais de base. O resultado é uma manta de retalhos, na qual o enquadramento com a rede não é feliz, nem facilitador da diferenciação e desenvolvimento pleno da mesma.

Por último, as atuais formas de financiamento, predominantemente quantitativas, não recompensam minimamente quer a diferenciação técnica, quer a função de referência de última linha ou da capacidade formativa. Assim se fecha um ciclo vicioso negativo que, ao invés de fomentar a qualificação, se arrasta para a massificação. E as equipas de referência e de excelência não lidam bem com a massificação.

Soluções precisam-se.
Eis algumas sugestões:

precisamos de reativar a Comissão Nacional de Saúde Materno-Infantil. Incumbi-la de realizar um plano a médio prazo, integrando medidas imediatas com ações futuras, fruto de uma correta avaliação de recursos humanos e conducente a uma planificação técnica de rede coerente e duradoura. Essa comissão devia ter membros permanentes, experientes e dedicados a tempo inteiro, a par de representantes das várias unidades e dos colégios da especialidade de obstetrícia e ginecologia, bem como da subespecialidade de neonatologia da Ordem dos Médicos.

Devem ficar bem definidas as responsabilidades e competências dos diferentes intervenientes da rede, desde os cuidados de saúde primários até às maternidades de referência a nível central. De forma equilibrada, mas clara e transparente, todos devem conhecer as funções, responsabilidades e limitações de todos os intervenientes, respeitando as diferenças e estabelecendo complementaridades funcionais.

A formação da especialidade de obstetrícia e ginecologia deve ser feita em função da organização complementar em rede, à semelhança do que foi feito inicialmente e que progressivamente se perdeu.

Estabelecer internatos para as subespecialidades em causa, neonatologia e medicina materno-fetal, dirigidos a especialistas com interesses na área, à semelhança dos fellowships europeus ou americanos, abertos e acessíveis por concurso curricular e pagos adequadamente de forma independente e de acordo com a carreira médica (afinal, trata-se de especialistas já com boa diferenciação). Esta pode ser uma medida estruturante de uma melhor qualificação global e que atraia especialistas de boa qualidade, de volta ao SNS, aumentando a sua diferenciação, em áreas de grande carência.

E, claro, implementar a médio prazo uma verdadeira política de recursos humanos médicos nesta área e não nos limitarmos a meras contratações de especialistas para áreas muito diversas, de forma esporádica e face a emergências. As vagas da especialidade e da subespecialidade devem ser instrumentos para a melhoria dos cuidados médicos diferenciados nesta área e não um desgarrado projeto de absorção de médicos sem especialidade, que tende a conduzir a médicos diferenciados desempregados em áreas excedentárias e a empregabilidade de médicos menos diferenciados em especialidades muito carenciadas.