Opinião

Da saúde que temos e da saúde que podemos ter

Um país tão pequeno não encontra razões para o emaranhado institucional vigente na área da saúde.

A oferta pública de serviços de saúde assume o direito, a universalidade da prestação e a quase gratuitidade dos serviços. Acontece que, como em tudo, o problema está na intensidade das cores, na forma como se integra a oferta e na disponibilidade das obrigações orçamentais de um Estado.

A abordagem às questões das novas reclamações civilizacionais esbarra hoje em três problemas de difícil gestão, porque incorporam complexidades éticas. Desde logo a ambição da imortalidade. A retração das componentes de fé, que encontravam resposta para a finitude da vida terrena, e as novas exigências do “homem saudável”, incutiram no racional das decisões, em saúde, uma nova etapa — tudo deve ser feito até ao limite.

A segunda grande questão é a progressiva “negação da responsabilidade”. Esta leva a que o “medo” da negligência médica e a garantia de um diagnóstico defensável tivessem implicado um crescimento da despesa em espiral.

Por último, a exigência da proximidade. Os serviços de saúde carecem de massa crítica e de uma constante verificação/incorporação técnica. A integração em equipas multidisciplinares, a escala, a valorização de especialidades de mais rara utilidade, só pode existir se o sistema sofrer da intensificação tecnológica.

Dito isto, importa olhar um pouco para a realidade destas poucas dezenas de anos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Ao contrário do que muitas vezes se diz, a consagração legislativa do direito à saúde para todos é uma decisão do período marcelista, concretizada em setembro de 1971, com a reforma completa do Ministério da Saúde e da Assistência. Porém, o Serviço Nacional de Saúde, enquanto pilar central do Estado de Bem-Estar Social, só veio a incrementar-se no início da década de 80, substituindo, progressivamente, as diversas “ofertas” desintegradas.

Se repararmos no diploma inicial, ele é bem distante do bom nível que hoje se verifica, fica muito recuado em termos organizacionais, em termos de rede e em termos de cobertura de serviços prestados. Claro que muitos dirão que só poderia ser assim, que a evolução natural levou a esse incremento da qualidade. É verdade, mas quando se afirma que estamos, en ce moment, a pôr em causa o SNS, deveremos totalizar o universo dos elementos de análise e consentir um “zoom” dessas três décadas.

O decreto de setembro de 79, que cria o SNS, serviço e não sistema como habilmente se usa, não teve, até 82, um desenvolvimento consistente. Assim, só em Agosto deste segundo ano de 1980 se desenvolvia a sagração dos cuidados primários, se iniciava a organização da rede hospitalar, se consolidavam as carreiras, se encetava a contratação de equipas polivalentes, se tentava promover a disponibilidade genérica de medicamentos.

Esta evolução determinou crescimentos do orçamento para a saúde, nos anos 1980, de cerca de 30%, reduzindo-se esse crescimento nos primeiros anos da década seguinte. Essa evolução é cíclica, havendo, no entanto, uma componente liquidada pelas famílias superior à média da OCDE em quase todo o período de 1980 a 2010.

A situação que hoje se apura assume uma agregação ao perfil crítico das finanças públicas. Daí que se compreendam bem as dinâmicas da despesa vistas entre 2005 e 2009 e entre 2011 e 2014.

Do Serviço Nacional de Saúde ao Sistema Nacional de Saúde, e numa visão necessariamente evaporística, vai uma década. Em agosto de 1990 e em janeiro de 93, com a lei de bases e com a revisão do estatuto do SNS, assume-se o distinto “sistema de saúde” que incrementa três pilares autónomos: a) o SNS, relevante e determinante no sistema nacional e só dependente do ministério respetivo; b) outras entidades públicas que têm responsabilidades na área da saúde; c) entidades privadas com acordos com os dois primeiros pilares. Numa análise dura sobre o enquadramento legislativo que vigora, não resta qualquer dúvida de que o país não precisa, por este tempo, de uma revisitação sobre o papel do Estado no funcionamento dos mercados da saúde e sobre a tipificação das áreas de intervenção.

Olhemos agora para os principais motivos do crescimento da despesa. No início deste “exame abreviado” identificámos razões de natureza civilizacional que determinaram alterações significativas de comportamento. A somar a estas há as que resultam da verificação dos dados de acesso. A razão prévia para o crescimento da despesa é a inflação inerente à atividade. Mas há três outras razões que são relevantes. A primeira é transversal à nova realidade social — o aumento do consumo em todas as áreas centrais do universo da “felicidade” e do bem-estar. 

A segunda, a de ordem tecnológica. O “comércio” da saúde é, nos dias de hoje, um dos grandes mercados de tecnologia, incessante na procura de inovação. E essa realidade, por ser difícil de enquadrar nas regras de renovação do parque ou nas opções de fármacos de tempo recente, implicam, sobremaneira, nas decisões de natureza médica e nas opções de política.

Por fim, as questões de natureza demográfica. Estas são relevantes mas não atingirão mais do que 1/5 do acréscimo médio da despesa. Em Portugal, porém, o efeito conjugado, nas próximas duas décadas, da litoralização da população e da disponibilidade de recursos aí pré-existente poderá reduzir, sobremaneira, o peso desta componente.

Os investigadores na área da gestão, que se dedicam à análise das eficiências públicas, identificam, ainda, uma outra razão complementar. O próprio sistema, na forma como está organizado, é potenciador de despesa. Estima-se que cerca de 15% a 17% do crescimento da despesa seja por ausência de comando e controle, pela negação de sistemas de informação integrados, pela manutenção anacrónica de regimes de gestão de utentes.

Nesta análise não importa tanto os valores absolutos da dotação orçamental do Ministério da Saúde. Até porque, como bem sabemos, são só uma parte do universo a ela dedicados. Mas interessa olhar, numa visão transversal do Orçamento do Estado, para outras ofertas públicas que continuam a vigorar. Desde logo a ADSE, direito consagrado em décadas aos servidores públicos e que é central na sustentação das ofertas privadas. A ADSE carece de uma gestão autonomizada, progressivamente transformada em seguro complementar. Depois, os sistemas das forças de segurança e empresas públicas, que se afirmam para além do SNS. Ora, perante isto, o papel do Ministério da Saúde não pode ser só, no concerto das funções do Estado e numa visão redutora, o de restrito detentor de responsabilidades no primeiro pilar do Sistema Nacional de Saúde.

O Ministério da Saúde assume, e bem, que lhe cabe, logo na abertura das suas responsabilidades, a superintendência das entidades públicas prestadoras, desde logo as unidades locais de saúde, os agrupamentos de centros de saúde e os estabelecimentos hospitalares independentemente da sua designação.

Assumamos que, por inexistência de entidades administrativas de natureza supramunicipal com habilitação para a gestão de equipamentos de saúde de âmbito regional, existe a impossibilidade de uma “escada” de responsabilidades que existe em alguns países da Europa. Mas nada impede que a prestação de cuidados de saúde, de âmbito local e de proximidade, seja assumida pelos municípios. Está aqui o primeiro grande desafio — iniciar o processo de transferência progressiva das competências de gestão da oferta pública de saúde (na base) para os municípios, integrando-a com a disponibilidade de cuidados de natureza social e de cuidados continuados. Com este novo regime seria possível tipificar cuidados, atos médicos, despesas de funcionamento e deixar, ao cuidado da decisão local, as formas de promover a prestação.

Olhando a realidade hospitalar, há três tipologias que importa garantir. A primeira é a da disponibilização garantida de uma paleta de ofertas de especialidade agregada entre unidades públicas, prestadores privados ou sociais. Mais do que gerir um centro hospitalar ou um hospital importa que se possam gerir as melhores ofertas, em termos de qualidade/preço, em termos de proximidade territorial e em termos de administração da procura.

Os hospitais centrais a que, por facilidade de entendimento na análise management, nos referimos como unidades fundamentais, devem passar a assumir a segregação de funções e atividades, separando origens de financiamento, titularidade do pessoal essencial ao seu funcionamento e atividades de investigação e ensino. E sobre a rede importa assumir uma decisão final que elimine a pulverização de “estabelecimentos”.

E mais, olhando a gestão, se temos que “regular” os três pilares do sistema e, ainda, a atividade dos bens farmacológicos, então agregue-se a Entidade Reguladora da Saúde com a Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos em Saúde; se queremos uma única entidade que determine e enquadre o serviço nacional público, integrem-se as administrações regionais de saúde na Administração Central do Sistema de Saúde; se queremos uma entidade reforçada de investigação e de tecnologias em saúde, integre-se o Instituto Ricardo Jorge e o Instituto Português do Sangue e da Transplantação; se queremos uma Direção-Geral da Saúde relevante, que não determine só comportamentos e opções técnicas, assumam-se nela todas as competências de licenciamento; se queremos encontrar economias de escala, insiram-se todas as unidades hospitalares (com exceção dos hospitais universitários e unidades especializadas) em centros de gestão unificados por NUT II, prevendo-se a existência de Diretores Hospitalares, em regime de recrutamento internacional e por seis anos que, por contrato de gestão, assumam a obrigação de um orçamento plurianual negociado e limitado; se queremos eliminar os gastos que decorrem da formação, importa rever o estatuto dos hospitais universitários. E se queremos pensar o mercado médico e de enfermagem, repondere-se a oferta universitária.

Olhada a realidade institucional, a componente da despesa, a estrutura, os custos da ineficiência e da redundância organizacional, não é possível deixar de considerar o grande desafio para o modelo de financiamento europeu pós-2020. Portugal carece de um Mecanismo Nacional de Informação para a Saúde que insira a ficha atualizada de cada utente independentemente da natureza e do regime do estabelecimento; que tipifique os cuidados prestados por unidade; que unifique indicadores de desempenho nos contratos de gestão; que gira as listas de espera e os tempos de ocupação de recursos humanos e materiais; que incorpore o repositório virtual dos exames de diagnóstico; que promova a integração nacional e internacional dos centros partilhados e dos centros de conferência médica.

Há ainda a política do medicamento. Os imensos interesses associados a este setor não dispensam uma permanente atenção aos indicadores de referência. Os preços administrativos são essenciais, como é, também, a intervenção nos mercados por parte do Estado. O mercado nacional não é suficientemente largo para aceitar a inovação pela inovação e as decisões de acreditação. Neste caso, haveria toda a vantagem em que as opções a seguir se afirmassem ao nível ibérico.

Por último, duas notas ainda sobre o financiamento do Serviço Nacional de Saúde. A primeira que reporta às “taxas moderadoras” — o regime vigente assegura o limite da compaginação constitucional. A segunda que reflete uma nova visão sobre o financiamento do Estado. A chamada “tributação verde” deve destinar-se, também, para os sistemas públicos da valorização da qualidade de vida, em especial o financiamento da prestação universal de cuidados de saúde.  

O autor escreve segundo o novo Acordo Ortográfico