Exclusividade dos médicos: quase todos concordam, poucos acreditam

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Paulo Macedo defendeu em Janeiro separação do público e do privado, retomando uma ideia de 1989Sindicatos médicos defendem que utentes ficariam a ganhar com a separação das águas PAULO PIMENTA

A separação entre o sector público e o sector privado, cujo ponto fulcral é a exclusividade dos médicos, voltou à agenda. Mas é uma reforma tão complexa que dificilmente avançará nos próximos tempos

O tema surgiu pela primeira vez em 1989 pelas mãos da então ministra Leonor Beleza. Quase 25 anos depois, a separação dos médicos entre sector público e sector privado recolhe grandes consensos à esquerda, à direita e entre os profissionais. É, aliás, difícil encontrar no sector uma proposta que recolha tantos elogios e que seja considerada tão fundamental para a transparência. No entanto, a exclusividade no seu estado mais puro nunca saiu do papel. Agora, o tema entrou na agenda do ministro Paulo Macedo, que quer implementar esta reforma. Mas os especialistas ouvidos pelo PÚBLICO não acreditam que ela vá avançar.

Desde logo porque não existem estudos que descrevam o que seria necessário para esta mudança, que é considerada extremamente complexa. Depois, há perguntas essenciais que continuam sem resposta. Em primeiro lugar, quanto custa? Ninguém sabe e há vários entendimentos sobre os incentivos necessários. Quantos médicos teriam de sair do Serviço Nacional de Saúde (SNS)? Mais uma vez, as necessidades em saúde estão pouco definidas e as consequências da saída de médicos são pouco claras até em termos da qualidade dos que ficam. E o que deixaria o sector privado de fazer? Neste campo, o objectivo seria reduzir convenções, mas não se sabe até que ponto os hospitais públicos poderiam produzir mais com os actuais contratos.

Como tornar esta reforma uma realidade? Há apenas uma única certeza: a acontecer, ela terá de ser feita com grande prudência.

Os últimos dados da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) indicam que só cerca de 30% dos médicos trabalham nos hospitais em dedicação exclusiva. Nos cuidados de saúde primários são 70%. E nem todos têm o mesmo horário. Há quem trabalhe 35 horas semanais com ou sem dedicação exclusiva, 40 horas, ou 42 horas com dedicação exclusiva (o regime criado por Leonor Beleza e descontinuado por existirem demasiados interessados), entre outros regimes.

No final de Janeiro, o ministro da Saúde anunciou que quer avançar para a "separação dos profissionais em termos do sector público e privado", reconhecendo que são necessários incentivos e que esta não é uma ideia para ser incluída no debate da reforma do Estado, não fazendo sequer parte do memorando de entendimento com a troika.

Ao PÚBLICO, o gabinete de Paulo Macedo não quis adiantar mais pormenores, dizendo apenas que a medida está a ser alvo de reflexão e que é necessário estudar e avaliar os seus impactos. Pouco antes de Macedo, o antigo ministro da Saúde Correia de Campos e o antigo Presidente da República Jorge Sampaio tinham voltado a insistir na importância desta mudança, acima de tudo em nome da transparência e de um futuro sustentável para o SNS.

Do lado dos clínicos, o bastonário da Ordem dos Médicos não só concorda com a separação de águas como se mostra disponível para integrar um eventual grupo de trabalho. Porém, José Manuel Silva também afina pelo refrão da complexidade da medida. "Não é por acaso que a separação de sectores ainda não foi implementada. É preciso uma mudança de regras que não se faz de um dia para outro, porque implica repensar todo o sector público." É preciso, diz, uma adequada retribuição aos médicos. Mas não só. "É preciso mais liberdade, para os doentes e médicos", avisa.

O gestor e médico Adalberto Campos Fernandes, que já esteve à frente do Hospital de Santa Maria e que está de saída do Hospital de Cascais para o sistema privado SAMS, refere que não há dados, mas acredita que "há a convicção errada de que vai custar apenas mais dinheiro". O especialista garante que "um verdadeiro modelo de separação daria uma maior coesão às equipas e permitiria reduzir a dependência do trabalho externo e extraordinário".

A despesa do Estado com horas extraordinárias no sector da saúde caiu para metade em 2011, mas as contas da ACSS dizem que mesmo assim representaram 255 milhões de euros. Um dos problemas é que os médicos em exclusividade também recebem horas extraordinárias, cujo valor é calculado com base no ordenado, saindo mais caro. Já a factura das cirurgias que o SNS não realizou a tempo e que foram encaminhadas para unidades privadas ficou nos 50 milhões e os meios complementares de diagnóstico e terapêutica feitos no sector privado em 2010 custaram 500 milhões ao cofre público.

Exclusividade não chega

Para Carlos Gante, autor de um dos raros trabalhos sobre o pluriemprego médico em Portugal (ver texto na pág. 7), a exclusividade por si só não é a solução para a separação entre os sectores público e privado. Seria necessária uma reforma mais abrangente. "Não podemos comprar ao privado algo que o público tem capacidade de produzir", diz Gante, referindo-se sobretudo aos Cuidados de Saúde Primários. Reconhecendo que já foram tomadas algumas decisões, refere que em áreas como as análises, raios X, fisioterapia, entre outras, ainda poderá existir um recurso excessivo aos privados.

Mas Adalberto Campos Fernandes alerta que, se o modelo não for bem estudado, há o risco de fuga dos melhores médicos para o privado - "que estão a ganhar maior capacidade de formação e de ensino". Apesar disso, não acredita que avance e diz que há outros problemas prementes a resolver: "O problema do sector público é a rigidez na gestão estratégica dos recursos humanos, em que todos são tratados por igual e sem qualquer meritocracia e com a produção limitada." O também professor da Escola Nacional de Saúde Pública considera ainda que o mercado privado em Portugal não é puro e que se desenvolve muito por colagem ao SNS.

Este é justamente um dos pontos frisados por Gante, que mais uma vez não fala só dos médicos mas de todo o Sistema Nacional de Saúde. Jurista de formação com mestrado em Gestão e Economia da Saúde, concorda que o sector privado "está a ganhar terreno" muito à custa do financiamento público. E questiona: o que aconteceria se a ADSE e o SIGIC (programa que encaminha para o privado cirurgias que o sector público não fez a tempo) acabasse?

A antiga ministra da Saúde Ana Jorge tentou repescar o tema da separação em 2008, que já tinha estado em cima da mesa do seu antecessor, Correia de Campos, mas o plano não se concretizou. "Tínhamos um cálculo aproximado das implicações financeiras mas nunca se consegue um valor real", explica. Nas contas da então ministra, um médico assistente com um ordenado médio de 1800 euros passaria com exclusividade a ganhar quase quatro mil euros. Um valor que não agradou aos sindicatos, pelo que Ana Jorge concluiu que "em termos financeiros era insustentável". A socialista admite que a medida acarreta o "risco de ver profissionais muito diferenciados" a sair do SNS, um risco que valia a pena correr, afirma.

Quanto à implementação, sugere que fosse faseada e que se começasse, por exemplo, pelos internos e directores de serviço. E iria dar melhores resultados e mais produção? Provavelmente não, até porque existem os limites dos contratos-programa, admite Ana Jorge. Porém, a médica pediatra acredita que esse regime ia traduzir-se noutra "disponibilidade dos médicos".

Carlos Gante também recomenda que se evite a "tentação proibicionista", justificando que há outras medidas. Quais? "Exigir a exclusividade a directores de serviço", por exemplo. E em troca de quê? "Da dedicação ao serviço público se não quisermos falar em dinheiro", refere, lembrando que um contrato de dedicação exclusiva resulta numa quase duplicação de salário.

Também o economista da saúde da Universidade Nova de Lisboa Pedro Pita Barros defende "um sistema de transição que numa primeira fase motive a mudança voluntária e um mecanismo que a prazo faça a saída do sistema público dos médicos que não tenham exclusividade", já que não é possível que todos os médicos fiquem. Porém, lembra que historicamente em Portugal o sector privado tem funcionado como um complemento salarial que pode ter vantagens desde que não haja "qualquer influência sobre os aspectos de condução de doentes ou de menor esforço no público" e que por isso é preciso avançar com cuidado.

Experiência-piloto?

A questão ficou de fora do estudo sobre a Reforma Hospitalar coordenado por José Mendes Ribeiro para o Ministério da Saúde, que acredita que a solução pode passar por uma experiência-piloto no Hospital de São João. "Se há um voluntário que acredita nesse modelo, porque não apresenta um plano para avançar?", questiona. A sugestão do maior hospital do Norte do país surge depois de o seu presidente ter dito no início de Janeiro que podia dispensar cerca de 1200 dos 5600 trabalhadores se os outros ficassem com exclusividade e com 40 horas - o que gerou grande polémica. Contactado pelo PÚBLICO, António Ferreira não quis falar sobre o assunto.

Em termos de produtividade, e se não existissem contratos a limitar, as únicas contas são da Federação Nacional dos Médicos (FNAM) sobre o que se ganharia com a passagem dos contratos de 35 horas semanais para 40 horas. Este acréscimo permitiria um ganho equivalente a 800/900 médicos. Mas o problema, com excepção para algumas especialidades, não é a falta de médicos mas sim uma distribuição desadequada. Aliás, muitos dos especialistas contactados pelo PÚBLICO acreditam que a escassez de médicos que existiu no passado dificultou o avanço da exclusividade. Sem fazer uma distinção entre os centros de saúde e os hospitais, a FNAM estima que ao todo este aumento permitiria que cada médico fizesse mais 14 consultas por semana. Nas especialidades cirúrgicas seriam ao todo mais 72 mil operações por ano.

O ex-secretário de Estado da Saúde Manuel Pizarro acredita que o anúncio da tutela é mais "conversa para entreter, para distrair as atenções" e arrisca afirmar que "nada será feito". Pizarro coloca também o dedo na mesma ferida. O actual deputado pelo PS diz que a gestão dos hospitais está demasiado centralizada e que se perdeu o espírito de empresarialização. "Para contratar um porteiro têm de pedir autorização ao ministério." O que tem implicações directas na produção que está definida em contratos-programa. "O que temos agora não é contratualização ou negociação. O que há é imposição de limites financeiros aos hospitais", reitera, por seu lado, o bastonário dos Médicos.

O financiamento das unidades de saúde tem sido um dos calcanhares de Aquiles do SNS. Anualmente, a Administração Central do Sistema de Saúde estipula o que é que cada hospital deve produzir e que valor paga por isso. Quem fizer a mais ou a menos tem penalizações, o que introduz perversões. Além disso, pelo mesmo bem produzido nem todos recebem o mesmo, o que torna difícil estabelecer comparações de eficiência.

Sindicatos concordam

O tema dos recursos humanos foi um ponto-chave em dois dos últimos grandes estudos feitos sobre o sector. Realizado pelo Instituto Superior de Economia e Gestão a pedido da Health Cluster Portugal, o estudo "Sustentabilidade e Competitividade da Saúde em Portugal", apresentado em Novembro de 2010, refere que as remunerações extraordinárias acabam por funcionar como incentivo, mas não resolvem a insatisfação. Já o estudo "Saúde em Análise - Uma Visão para o Futuro", apresentado em 2011 pela Deloitte, diz que "não existe ainda uma estratégia clara e bem definida para os recursos humanos da saúde" e sugere "um modelo de progressão na carreira baseado no mérito".

Do lado dos sindicatos há apoio à separação entre público e privado - sobretudo para acabar com promiscuidades -, mas existe uma enorme descrença. "É uma medida com demasiadas implicações", resume o presidente da FNAM, que estima que de momento a exclusividade represente um acréscimo de remuneração na ordem dos 40% e que um regime mais rígido exigiria mais. Sérgio Esperança diz que "não houve nos vários ministérios sequer uma grande vontade de levar esta medida ao extremo", sobretudo por razões financeiras. Mas lembra que a mudança beneficiaria o cidadão, que encontraria os serviços abertos mais horas e menos listas de espera.

"A questão é que há contratos do que se deve produzir ao longo do ano e mais tempo gera também mais despesa", insiste o dirigente. E acrescenta que "é preciso criar incentivos" para evitar a fuga para o privado e, acima de tudo, mudar a filosofia e envolver mais os profissionais na definição dos objectivos do seu serviço.

Do lado do Sindicato Independente dos Médicos, o secretário-geral sublinha também que os médicos "gostavam de não ter de saltar" entre vários locais para terem um ordenado compatível com a função. Jorge Roque da Cunha duvida que a medida avance - "É uma falsa questão neste momento mas que é muito mediática." Pelo que preferia que o Ministério da Saúde se concentrasse em verificar se o actual regime que já prevê algumas incompatibilidades é realmente cumprido. E volta ao mesmo problema: "O que faria o médico depois de cumpridos os objectivos do seu serviço e sabendo que não pode produzir mais?"

E os privados, o que têm a dizer? A presidente executiva da Espírito Santo Saúde, um dos maiores grupos privados no sector e que detém o Hospital de Loures em regime de parceria público-privada, desmonta a estratégia e lamenta que a tutela esteja a insistir numa receita velha e que já mostrou falhar: "O Estado tende a tratar tudo de forma igual quando o mundo não é a preto e branco." Para Isabel Vaz, a exclusividade "pode fazer sentido em alguns cargos e em algumas especialidades" mas não certamente de "forma generalizada".

A gestora diz que há cada vez mais médicos a trabalharem só no privado pelo investimento que têm feito, mas lembra que "pode ser enriquecedor um médico circular em várias unidades" para conseguir reunir um número de doentes de determinada patologia suficiente para criar experiência. "O problema da eficiência não está na exclusividade mas na desorganização e desmotivação no sector público. O que eu quero é que quando o médico está a trabalhar esteja dedicado e focado. A exclusividade é um tema politicamente correcto, mas na verdade há um falso consenso e por isso não vai avançar."