Aprender com dois paraísos do hiperliberalismo: a Holanda e a Suécia

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A pergunta correcta não é se devemos extinguir a ADSE, é sobre se podemos reformar o SNS à imagem da ADSE

Se eu fosse funcionário público e beneficiário da ADSE podia optar, quando me sentisse doente, por ir a um hospital privado. Provavelmente seria atendido mais depressa do que na urgência da minha área de residência e pagaria uma taxa moderadora inferior à que me pedem no Serviço Nacional de Saúde. Ou seja, teria liberdade de escolha e pouparia dinheiro. Na maioria dos casos, o Estado também gastaria menos comigo do que se tivesse optado por ir à urgência de um hospital do SNS. Nada mal.

Há duas formas de olhar para esta diferenciação. Os obcecados com o igualitarismo e com o controle estatal da vida dos cidadãos, advogam a imediata extinção da ADSE. Se não o fazem abertamente é porque temem a reacção desse eleitorado fundamental que é o dos funcionários públicos (José Lello dixit). Já todos os que apreciam os méritos da ADSE, a começar pela liberdade que dá aos utentes, farão antes uma pergunta: e não se poderia estender o mesmo princípio a todo o SNS? Em vez de igualizarmos por baixo e estatizarmos, não poderíamos igualizar por cima, liberalizando?

A questão é pertinente numa altura em que devíamos estar a discutir a reforma do Estado - devíamos, mas não estamos, estamos só a esgrimir preconceitos. E é pertinente não pelo que a ADSE custa aos cofres do Estado - de acordo com o relatório de 2011, depois de descontados os co-pagamentos e as contribuições dos funcionários, a sua despesa líquida foi de 172 milhões de euros, muito longe dos 800 milhões de que por aí se fala -, mas pelo que a ADSE potencialmente poupa ao Estado. Com efeito, apesar de os estudos serem escassos, é muito provável que, se o SNS tivesse de satisfazer as necessidades dos beneficiários da ADSE que vão ao sector privado, o Estado gastaria muito mais do que os actuais 172 milhões. É pelo menos isso que conclui José Mendes Ribeiro no seu livro Saúde, A Liberdade de Escolher.

Como é que a ADSE consegue este pequeno milagre? Através da sua capacidade de negociação e de seguir um princípio simples: preocupa-se com o financiamento dos cuidados de saúde, não se ocupa de fornecer a totalidade desses cuidados. Na ADSE, o dinheiro segue os doentes, não anda atrás das diferentes corporações da saúde, sejam elas as farmácias, os médicos ou os laboratórios de análises.

Apesar da importância que o SNS tem na prestação de cuidados de saúde aos portugueses, muitas vezes esquece-se que este é um sector onde um terço do dinheiro gasto pelos cidadãos sai directamente do seu bolso (e os outros dois terços saem indirectamente, via impostos). Isto é, o carácter "tendencialmente gratuito" do nosso sistema de saúde é mais do que relativo. Basta, de resto, pensarmos no peso que as comparticipações nos medicamentos têm no orçamento de um reformado.

Se deixarmos de lado a ficção da gratuitidade, podemos concentrar-nos no essencial, que é a acessibilidade universal. Ora esta ganharia em equidade e em racionalidade se o sistema público de financiamento do SNS deixasse de estar centrado nos prestadores estatais de cuidados - os hospitais e os centros de saúde do Estado - e passasse a estar centrado no cidadão. Trata-se de seguir um caminho que já foi percorrido por outros sistemas de saúde europeus, como o holandês, com benefícios para todos.

Vejamos um exemplo concreto, o da rede hospitalar. No nosso sistema, a rede hospitalar é definida por burocratas e influenciada por políticos. Entre grupos de interesse regionais e grupos de interesse corporativos, todos se acotovelam nos corredores do ministério para garantirem os seus interesses, que raramente coincidem com os dos utentes. O resultado são inúmeras duplicações e ineficiências e uma constante gritaria sempre que se quer racionalizar a rede. Exige-se a cada momento que os ministros sejam heróis e gestores de génio, e como isso não sucede as situações de ineficiência eternizam-se, permitindo que um hospital como o de Santa Maria tenha custos por acto médico muito superiores aos do seu equivalente no Porto, o São João, o qual também poderia melhorar muito se as regras fossem outras, como tem vindo a repetir o seu administrador. Hoje é muito difícil mesmo ao melhor dos gestores da saúde contrariar os grupos de interesse existentes, e assim chegamos ao absurdo de ter em Lisboa três centros de cardiologia de intervenção a funcionarem 24 horas por dia enquanto em Manhattan só existe um e chega bem para as necessidades.

Num sistema semelhante ao holandês não dependeríamos da bondade ou competência dos ministros, antes das escolhas livres dos cidadãos. O ministério certificaria os prestadores de cuidados de saúde - públicos, privados ou associativos -, regularia os preços e asseguraria um sistema de financiamento em que o dinheiro seguiria o doente e acorreria às suas necessidades. Desta forma as escolhas dos doentes, no fundo, dos cidadãos, acabariam por condicionar a própria evolução da rede hospitalar.

Uma evolução neste sentido do nosso sistema de saúde não violaria o espírito do SNS mas contrariaria a sua tendência estatista, centralizadora, napoleónica. Ao devolver poder aos cidadãos, contribuiria para mitigar as "falhas do Governo", a que aqui me referi a semana passada. Já o Estado, como certificador e regulador, centrar-se-ia na correcção das "falhas do mercado". Há mais áreas do Estado social em que o mesmo podia e deveria suceder.

Uma das falácias das exaltações atrabiliárias que percorrem o espaço público é a de que todas as reformas propostas para o Estado social visam, em primeiro lugar, destrui-lo, e, depois, abrir caminho aos interesses privados e aos "negócios". Ora a verdade é que noutros países, com muito mais tradição e pergaminhos do que Portugal no que toca a Estado social, as reformas destinadas a garantir a sua sustentabilidade passaram por conseguir aumentos de eficiência, fazendo os "negócios" entrar no jogo e tornarem-se cúmplices. Um bom exemplo disso é o da reforma do sistema de ensino na Suécia, um país onde Portugal se inspirou, nos idos de 1970, para criar o sistema estatista e centralizado que hoje impera, mas um país que já abandonou esse modelo.

A Suécia procedeu à sua reforma na sequência da grande crise que viveu na década de 1990. Nas décadas anteriores a despesa pública tinha subido até chegar aos 70% do PIB (era de 72,8% em 1993, entretanto desceu 20 pontos percentuais, para 51,6%, em 2012), pelo que o país foi obrigado a rever todo o seu modelo social. Na Educação isso passou pela descentralização para os municípios, pela transformação do Estado central num agente que estabelece regras e objectivos e controla os resultados, pelo foco no desempenho dos alunos e pela concorrência entre escolas, quer entre escolas públicas, quer entre estas e as privadas, que começaram a multiplicar-se rapidamente. Existe uma enorme diversidade de projectos pedagógicos e os pais podem escolher livremente, pois o financiamento acompanha os alunos. Os professores são contratados a nível local e a qualidade do sistema é avaliada pelos resultados dos alunos em provas nacionais. Há absoluta transparência sobre o custo médio anual dos alunos, mesmo nas escolas privadas, e o Ministério da Educação é quase residual (tem apenas 250 funcionários), estando o poder de fiscalização e avaliação num órgão independente do Governo, a Agência Nacional para a Educação.

Os princípios da reforma sueca da Educação não são muito distintos dos da reforma holandesa da Saúde: foco nos resultados e nos utentes, sistemas de financiamento transparentes, concorrência entre os prestadores de serviços, sendo públicos e privados tratados em pé de igualdade. Em ambos os países os cidadãos têm muito mais controle sobre o sistema e este não está capturado pelas corporações dos respectivos sectores. Em vez de se acreditar que um Governo omnisciente trata do bem comum, pede-se a todos que assumam a sua quota parte de responsabilidade. É mais democrático e mais livre, mas já estou a ouvir os nossos "velhos do Restelo" a resmungarem que o nosso povo não tem cultura nem educação para poder assumir tais, podendo ser facilmente manipulado. Ouço hoje essas vozes à esquerda, mas ouvi-as durante décadas à direita, quando Salazar dizia que o povo também não tinha sabedoria para votar livremente...

Jornalista. Escreve à sexta-feira [email protected]