Cinco perguntas sobre o caso de cegueira no Hospital de Santa Maria

Por que é que dos 12 doentes operados naquele dia, seis é que cegaram?
A 17 de Julho, 12 doentes receberam injecções dentro do vítreo (a substância gelatinosa que enche o globo ocular) para tratar problemas graves na retina. Nem todos receberam o mesmo fármaco. Seis foram tratados com ranibizumab (vendido com o nome Lucentis, da Novartis) e nos restantes seis injectou-se bevacizumab (Avastin, da Roche). A explicação para o diferente tratamento está nos problemas oftalmológicos dos doentes e nas indicações que existem para os tratar. Neste momento, o Lucentis está aprovado com a indicação de uso específico na degenerescência macular da idade - a deterioração da região da retina onde se focam as imagens dos objectos (a mácula), que surge devido à proliferação de vasos sanguíneos que alimentam a retina. Noutros problemas, como retinopatias diabéticas, pode usar-se tanto o Lucentis como o Avastin. Neste caso, em ambos os fármacos, é um uso que não está especificado na sua bula (uso off-label). Entre os seis doentes que cegaram, cinco tinham retinopatias diabéticas e num havia uma vascularização anómala da retina. Foram os doentes que receberam o que se pensa ser o Avastin que cegaram. Como os 12 doentes foram tratados de forma aleatória pela mesma equipa, no mesmo bloco operatório, no mesmo dia, as suspeitas recaem no produto injectado.

Quanto custam os dois fármacos aplicados a 17 de Julho?
Existe uma grande diferença de preço entre os dois medicamentos injectados nos doentes naquele dia. O Avastin - que começou por ser usado para tratar os cancros colo--rectal e dos pulmões, já no século XXI, antes de passar a ter também uma aplicação oftalmológica - custa à volta de 500 euros, informa a oftalmologista Ângela Carneiro, do Hospital de São João, no Porto, que faz a tese de doutoramento sobre o uso destes fármacos em oftalmologia. O Lucentis custa cerca de 900 euros, segundo a Novartis Portugal. Ambos vêm na forma de solução líquida e, durante a sua manipulação antes do tratamento, não é suposto juntar-se nenhuma outra substância. A grande diferença de preço está no facto de o Lucentis ter uma só aplicação por olho (pouco mais de 50 microlitros), enquanto uma ampola de Avastin tem quatro mililitros e dá, descontando a solução perdida na preparação, para aplicar em cerca de 40 olhos. Portanto, quando uma doença não tem indicação específica para o Lucentis (aprovada inicialmente nos EUA em 2006), como na degenerescência macular da idade, o preço pode pesar na decisão de aplicar um ou outro fármaco.

O que aconteceu nos olhos dos doentes após as injecções dentro do vítreo?
É a pergunta que todos gostariam de ver respondida. Para já, o que pode dizer-se limita-se ao que os médicos observaram nos olhos dos doentes que ficaram cegos. Desenvolveram uma endoftalmite grave, uma inflamação intraocular bastante severa. Embora este problema tenha sobretudo uma origem infecciosa (que é verificável através de exames laboratoriais, com culturas biológicas de líquido recolhido nos olhos), neste caso as pistas apontam para uma endoftalmite de origem química. Isto mesmo diz tanto Manuel Monteiro Grillo, director do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria, como António Travassos, presidente da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia. Ou seja, ambos dizem que o problema está no produto aplicado, tóxico para os olhos, e que esse produto não foi o Avastin. Que produto foi esse é que continua sem se saber. As suas consequências puderam também ser observadas no sábado, quando um dos doentes, o que estava a responder pior às terapias, foi submetido a uma cirurgia para travar, segundo explica António Travassos, uma atrofia dolorosa, de forma a que o olho não ficasse mais pequeno. A substância gelatinosa do vítreo estava totalmente líquida. Os 1,3 centímetros cúbicos de líquido retirados estão em análises químicas, para se determinar o produto que, afinal, se aplicou.

A gravidade deste caso é única no mundo?
Se o produto aplicado nos olhos foi o Avastin, os oftalmologistas têm dito que não conhecem outros casos no mundo com gravidade semelhante ao de Portugal. "O Avastin é utilizado praticamente em todos os países do mundo. E não há nada, nada, em lado nenhum, idêntico ao que aconteceu em Lisboa", afirma António Travassos. "É uma situação completamente inédita", acrescenta Monteiro Grillo. Os ensaios clínicos de comparação entre o Avastin e Lucentis para fins oftalmológicos não têm interessado à indústria farmacêutica (por questões comerciais), por isso o National Eye Institute dos EUA avançou com um sobre a segurança e eficácia dos dois fármacos. Para o ano, sabem-se os resultados. "Apesar de milhares de injecções de bevacizumab, até ao momento não há nada que diga que o outro fármaco é melhor. Tem o mesmo efeito, não é tóxico e o risco de infecções e reacções adversas é mínimo e semelhante aos registados pelo Lucentis", frisa Ângela Carneiro. Essa é, aliás, a conclusão, diz a oftalmologista, de um ensaio clínico no Reino Unido, apresentado este ano no congresso europeu de oftalmologia, em Amesterdão.

Os doentes vão voltar a ver?
O Hospital de Santa Maria tem informado regularmente que alguns dos doentes têm revelado melhorias (estruturais, funcionais ou anatómicas são as expressões que têm sido utilizadas nestas comunicações). Mas, na realidade, os doentes continuam sem ver ao fim de quase duas semanas do tratamento a que se submeteram. Monteiro Grillo diz que é muito complicado fazer algum prognóstico. A razão para esta reserva é o desconhecimento do produto que foi usado nas injecções intraoculares. Mas, perante o quadro de uma endoftalmite grave, como a ocorrida nestes doentes, até que ponto a recuperação dos doentes é irreversível? "Se a endoftalmite for severa, o prognóstico pode ser muito mau", explica a oftalmologista Ângela Carneiro, do Hospital de São João, no Porto. "Se a endoftalmite é muito grave, na maior parte das vezes a visão final é muito baixa, correspondendo ao que se considera a cegueira legal. É uma visão muito baixa: vêem-se vultos, movimentos, o que muitas vezes não é suficiente para ler nem para reconhecer pessoas", acrescenta a oftalmologista. Numa reacção inflamatória ligeira e moderada, as consequências não são tão nefastas e os doentes acabam por ficar com uma boa visão.


Teresa Firmino