No relatório sobre o inquérito aberto pela ERS após os casos de perda de visão, hoje divulgado, a entidade indica que encontrou "práticas que deviam ser corrigidas". Seis doentes, cinco com retinopatia diabética e um com miopia com membrana neo-vascular, manifestaram reacções adversas após uma injecção nos olhos do medicamento Avastin administrada a 17 de Julho.

Na lista está a observação de que o "período entre a manipulação do medicamento e a aplicação no doente é passível de alterar as suas propriedades, visto que na sua preparação não são utilizados quaisquer conservantes e este fica acondicionado numa seringa de plástico".

Também é referido que "durante o tempo de armazenamento do medicamento, até à aplicação clínica, não se vislumbra o tipo de controlo que é feito para além da garantia de conservação assegurada pela farmácia hospitalar" e não há garantias de manutenção e esterilidade do medicamento, "uma vez que apesar de a seringa ser esterilizada é guardada em manga desinfectada".

"Não há mecanismos de controlo que permitam excluir a possibilidade de erro humano, que possa levar à troca acidental de fármacos" e "não são realizadas auditorias de rotina aos procedimentos para detecção de eventuais práticas menos adequadas", lê-se ainda no relatório. A ERS acrescenta que o acesso ao bloco operatório de ambulatório do Serviço de Oftalmologia faz-se através de uma "área comum destinada a vestiário, de profissionais e de doentes, ao recobro e ao circuito de sujos e limpos, sendo, também, nesta área que circulam as marquesas operatórias".

Assim, conclui a ERS, há "alguns procedimentos vulneráveis susceptíveis de conduzirem a erro humano". Nas conclusões finais, o Conselho Directivo da ERS escreve que no serviço de oftalmologia do hospital se deve continuar a introduzir melhorias nos procedimentos relativos ao circuito do medicamento, "dotando-o de uma metodologia capaz de prevenir eficazmente a ocorrência de falhas passíveis de lesar a saúde dos utentes".

"Continuar a implementação da revisão dos circuitos do bloco operatório, acautelando melhor a segurança, a privacidade e o conforto dos utentes" e "implementar auditorias internas e externas regulares, com vista a garantir adequados padrões de qualidade e segurança dos serviços de saúde".

A ERS deliberou ainda realizar uma acção de fiscalização, num prazo máximo de 30 dias, para verificar o cumprimento das instruções feitas neste relatório e proceder à abertura de um "processo de monitorização para acompanhamento do cabal cumprimento pelo Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE da presente instrução".

A ERS relembra, nos factos deste processo, que o Avastin não está aprovado para uso oftalmológico, mas é um fármaco que demonstra "resultados positivos", de "valor comercial significativamente mais baixo (do que os aprovados)". Está aprovado em Portugal para o tratamento de alguns tipos de cancro do cólon. "Profissionais de reconhecido mérito nacional e internacional defendem a possibilidade de manipulação da solução injectável ser realizada quer em farmácia hospitalar quer no bloco operatório", lê-se.